Aanmelden

Vul onderstaand formulier in om uw kind aan te melden.
Wij nemen vervolgens zo snel mogelijk contact met u op.

    Ik wens mijn kind graag op te geven voor Jeugd Tandverzorging Zuid-Limburg.

    1. Gegevens kind


    JongenMeisje

     

    2. Gegevens ouders/verzorgers

     

    3. Verzekeringsgegevens

    AkkoordNiet akkoord

     

    4. Medische gegevens

    Het is voor ons belangrijk om, via de door u ingevulde gezondheidsvragenlijst, op de hoogte te zijn van eventuele ziekten, afwijkingen en medicijngebruik van uw kind of kinderen. Die kunnen invloed hebben op het ontstaan, het verloop en de de ernst van aandoeningen in de mond en op de behandeling daarvan. Ook kunnen wij op basis van de lijst zien welke maatregelen wij eventueel in het belang van de gezondheid van uw kind moeten treffen bij het onderzoek en de behandeling.


    JaNee


    JaNee


    JaNee

     

    5. Gegevens school

     

    Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.