Covid-19 och fetma: risker, karantän och levnadsvanor – vad vet vi efter pandemins första år?

Att vistelse i karantän har negativa hälsoeffekter är väl känt och dokumenterat. Under 2020 har begränsning av sociala kontakter och ibland isolering varit en av de bärande rekommendationerna för att begränsa spridningen av coronaviruset under Covid-19-pandemin. Hur har då personer med fetma hanterat en ökad isolering eftersom de är en grupp med ökad risk för svårare komplikationer vid smitta?

Under 2020 har flera litteraturgenomgångar tydliggjort varför just personer med fetma drabbas extra hårt av Covid-19 (1-4). Bland annat har personer med fetma ett nedsatt immunförsvar, vilket generellt gör dem mer känsliga för virusinfektioner, delvis på grund av nedsatt interferonproduktion (5). Vidare anses en sänkt produktion av adiponectin leda till insulinresistens och därmed ökad infektionskänslighet (5). Med fetma följer dels att virus kan bli kvar längre i den större kroppen (6), dels att smittspridningen kan bli högre då utandningsvolymerna hos personer med fetma är större (7).

Med insulinresistensen hos personer med fetma följer överaktivitet av renin-angiotensin-systemet, vilket kan bidra till den ökade risken vad avser kardiovaskulär funktion vid Covid-19 (8). Det kan finnas en högre affinitet mellan SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus-2) och angiotensin-converting enzyme-2 (ACE2) jämfört med den tidigare SARS-CoV (9).

Vidare kan adipocyter bli en reservoar för coronaviruset, då den höga affiniteten mellan viruset och ACE2 hjälper SARS-CoV-2 in i fettcellerna (10). I själva verket påverkas en rad organsystem negativt av fetman, vilket i nästa led kan öka mottagligheten för Covid-19. Endokrina såväl som autonoma och immuna störningar och störningar i de kardiovaskulära systemen ökar risken för ett allvarligare sjukdomsförlopp vid en Covid-19-infektion (8).

Sammanställningar från sjukhus i olika länder visar att mellan drygt 10 och 46 procent av patienterna med Covid-19 också har fetma (11-14). Denna grupp har också allvarligare symptom av Covid-19 jämfört med patienter med lägre BMI och behöver till högre grad intensivvård (11-15). Litteraturen visar också att de som behöver intensivvård till stor del också har högt blodtryck och typ 2-diabetes (11, 12, 14) samt kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), leversjukdom och cancersjukdom (11). En gemensam nämnare för flera av dessa sjukdomar är just fetma.

Karantän och hälsa

Karantän kommer från det italienska ordet quarantena som betyder ”40 dagar” vilket var den tid då skepp skulle hållas isolerade i italienska hamnar innan besättning och passagerare kunde tillåtas gå i land under digerdöden (16).

I syfte att minska spridningen av coronaviruset har många länder runt om i världen infört mer eller mindre stränga restriktioner under kortare och längre tid. Måttliga restriktioner har bland annat inneburit hemma-arbete och distansundervisning från skolan, men med en relativ möjlighet att vistas ute. Mer extrema åtgärder har varit totala lock-downs. Italien var ett av de första länderna som tidigt under pandemin stängde ner delar av landet. Mattioli och medarbetare konstaterar att karantänvistelse ökar ångest och stressnivåer, särskilt bland dem som är oroade för den egna hälsan (17). Den höga psykologiska stressnivån kan visa sig på olika sätt såsom känslomässig instabilitet, depression, sänkt stämningsläge, irritabilitet och sömnsvårigheter (18-21).

Levnadsvanor interagerar med den fysiska och psykiska hälsan

Karantän och restriktioner på samhällsnivå leder till rent praktiska konsekvenser som kan påverka levnadsvanor. Försvårad tillgång till mat då affärer ålägges begränsade öppettider, mindre tillgång till hälsosam mat vilket i sin tur kan leda till val av mer ohälsosam mat beskrives som pandemins följder (17). Mat med lång hållbarhet innehåller ofta mer salt, socker och mättade fetter jämfört med färsk mat. I en situation där man behöver begränsa besök i affärer till vad som bara är absolut nödvändigt är det lättare att välja sådan mat. Detta kan leda till att man äter mindre av grönsaker och frukt.

Med ökad stress och ångest följer en tendens att äta för mycket av energität mat inklusive sötsaker samt att dricka mer alkohol (22-24) att för oklar tid framgent hantera en situation som man inte anser sig ha kontroll över. Trots att man under en karantänvistelse ”får mer tid över” visar det sig att denna typ av begränsning paradoxalt nog leder till ökat stillasittande och minskad fysisk aktivitet, både vad gäller allmän rörelse i vardagen och rörelse med syfte att minska stress såsom exempelvis yoga (17). Karantänen i sig reducerar även möjligheterna för rörelse utomhus såsom promenader. Sammantaget kan levnadsvaneförändringar samt förändringar i den fysiska såväl som den psykiska hälsan samverka kraftfullt med en försämrad hälsa som följd (8, 17).

Förändrade ätbeteenden under pandemin

En omfattande datainsamling i USA av vad människor ätit vid 138 989 matställen som rubricerades som ”unhealthy eating locations” relaterades till befolkningsunderlaget i motsvarande region med hänsyn till förekomst av fetma och inkomstnivå (25). I områden med högre andel fetma besöktes dessa matställen oftare än i områden med lägre förekomst av fetma och även oftare under pandemin än före (25). Det bör medges att detta är en udda studie, där man över en kam samlar in data från snabbmatställen, glasskiosker, doughnut-bagerier och ”dessert-shops” i USA och analyserar dessa mot populationsdata. Visserligen reducerades antalet restaurangbesök när Covid-19 restriktionerna infördes, men mindre så i regioner med högst prevalens av fetma (25).

Hur påverkas livet under Covid-19 pandemin?

Från flera länder publicerades nu rapporter om effekten av lock-down perioder på livsstil och psykisk hälsa hos befolkning i allmänhet och grupper med fetma i synnerhet.

Forskare i Texas, USA gjorde en internet-baserad undersökning under våren 2020 (26). En grupp om 123 vuxna med fetma (40,2±6,7 kg/m2 och 51,2±13,0 år) ombads att besvara frågor om livsstil och mental hälsa när de påtvingats isolering (26). En del hade genomgått bariatrisk kirurgi. Av gruppen hade 15 % blivit diagnosticerad med Covid-19. Inte oväntat fann man att ångest och oro ökade under karantänen (26). Den absoluta majoriteten (87 %) lämnade sitt hem endast då det var nödvändigt. Deltagarna uppgav att det blev svårare att upprätthålla ambitionerna kring viktkontroll. Trots den påtvingade isoleringen var det många som motionerade mera sällan (50 %) och då mindre aktivt (56 %). Man bunkrade upp mer mat men stress-åt samtidigt mera. De negativa hälsoaspekterna var oberoende av Covid-19-diagnos (26). Författarna drar inte oväntat slutsatsen att det är viktigt att förstå hur karantänvistelse påverkar personer med fetma för att kunna ge stöd på adekvat sätt både under och efter pandemin. Man uppger dock inte vad som är bästa stödet eller hur man kan ge det (26).

En betydligt större studie men med delvis samma mål genomfördes under exakt samma tid i Liverpool, Englad (27). Här intervjuades 2002 personer, varav nästan 60 procent hade ett BMI över 25 kg/m2 (27,8±7,2 kg/m2 och 34,7±12,3 år). Studiedeltagarna rekryterades genom olika former av annonsering. Resultaten påminner om den i studien från Texas, men med större antal studiedeltagare och viktintervall. Även här beskrevs inte oväntat negativa aspekter av restriktionerna på livsstil och ätbeteende. 56 procent uppgav att man åt mer snacks och 49 procent sa att de återföll i sämre matvanor. Flertalet uppgav att de visserligen hade gott om tid för att vara fysiskt aktiva, men 47 procent beskrev att de ändå var mindre fysiskt aktiva nu än tidigare (27). I denna studie med ett stort BMI-intervall bland deltagarna fann man att de negativa livsstilsförändringarna under karantän blev större ju högre BMI man hade (27). Deltagarna upplevde fler hinder i karantän för att kontrollera vikten såsom känslomässigt ätande och mer begränsade möjligheter till fysisk aktivitet. Studiedeltagarna med fetma uppgav i intervjuerna att de inte mådde psykiskt sämre än tidigare men sade att de åt sämre och var mindre fysiskt aktiva jämfört med studiedeltagare med övervikt respektive normalvikt (27). Studien understryker ånyo att med fetma följer ökade risker för utveckling av den ohälsosamma livsstil som pandemin och karantänen inducerar (27).

Samma mönster fann man i en italiensk studie med vuxna med fetma (28). Pellegrini och medarbetare intervjuade 150 patienter som var inskrivna vid en fetmaklinik (36,6±4,5 kg/m2 och 47,9±16,0 år). Nedstämdhet angavs som en viktig orsak till att vikten ökat drygt 2 kilo under lock-down-perioden (28). Gruppen med lägre utbildningsnivå jämfört med grupper med högre utbildningsnivå uppgav att de hade svårare att ta till sig och använda livsstilsråd under den rådande situationen (28). Författarna understryker behovet av att utveckla nätverksbaserade redskap för att nå de mest sårbara grupperna av patienter (28). Här finns hjälp att få av de tekniker som utvecklats för att över internet utnyttja smartphone-applikationer som ger kontroll på energiintag, fysisk aktivitet och viktkontroll (17, 28). Levnadsvanorna efter en genomgången pandemi kan på grund av försämrad ekonomi innebära en fortsatt ogynnsam livsstil, framfört allt i ekonomiskt resurssvaga grupper, vilket måste uppmärksammas framöver.

Barn med fetma under Covid-19-pandemin

Frågan om barnsjuklighet vid Covid-19-pandemin har debatterats flitigt och rent allmänt torde uppfattningen vara att barn insjuknar mer sällan och får ett mildare sjukdomsförlopp än vuxna (29, 30), även om motsatsen också sker. Man har funnit att barn och unga påverkas mer negativt av lock-downs jämfört med vuxna (31) och att barn som dagligen fått ta del av dåliga nyheter under Covid-19-pandemin får ökad ångest och rädsla (32).

Med Covid-19 som klar mer-risk vid fetma ställde sig Nicodemo och medarbetare frågan om barn med fetma ändå är mera sårbara (33). Ett hundratal familjer med barn med fetma (iso-BMI 27,9±4,4 kg/m2 och 11,8±2,5 (5-17 år)), knutna till en barnklinik i Rom, intervjuades om hur nedstängningen påverkat livet (33). Barnen genomgick viktminskningsbehandling vilken bland annat inkluderade ett utbildningsprogram om hälsosamma matvanor, som genomfördes av dietister. Man fann att nedstängning av skolan, minskat umgänge och nedstämdhet hade lett till ökad hunger och minskad rörlighet. Man uppgav även ökat sug i frånvaro av hunger, särskilt sug efter sötsaker (33). Dock bibehöll man hälsosamma matvanor. Bland annat uppgav en majoritet (85 %) att de åt frukost regelbundet och 64 procent uppgav att de åt frukt som mellanmål. Även en majoritet (69 %) av de tillfrågade uppgav att de åt grönsaker till middag och nästa hälften till lunch (49 %), och 47 procent uppgav att barnen åt grönsaker till båda måltiderna (33).

Avslutande reflektioner

Det är lätt att inse att den påtvingade livsstilsförändringen får negativa effekterför barn och vuxna, både för personer med normalvikt såväl som personer med fetma. Men med fetma, som i sin tur är kopplad till lägre utbildning- och inkomstnivåer, följer även en nedsatt förmåga att hantera de påtvingade begränsningarna. Något förvånande i rapporterna är att pandemin lett till minskad fysisk aktivitet, när man kanske snarare kunde föreställa sig att tid frigjordes, när flertalet andra dagliga aktiviteter begränsades och möjligheten till utomhus motion ändå funnits, åtminstone tidvis. Men flera studier beskriver entydigt uppgivenheten i situationen, och därvidlag torde individer med fetma vara särskilt sårbara med sin dokumenterat nedsatta livskvalitet redan före pandemin (34, 35).

De studier som hitintills publicerats under pandemins första år är nästan uteslutande beskrivande tvärsnittsstudier, enkätstudier, ”perspectives”, ”letters”, ”narrative reviews” och ”short communications” från vilka man inte kan etablera några orsakssamband. Trots detta byggs en kunskapsbas upp från vilken nya frågeställningar kan beforskas. Sammantaget visar studierna i denna sammanställning hur utmanande en karantänvistelse är för alla. Inte minst för personer med fetma oberoende av ålder. Har vi möjlighet att ge stöd och vägledning under pågående pandemi till dem som sitter i karantän finns det generella och praktiska råd för både hälsosamma matvanor (36) och fysisk aktivitet (37). Vi bör ta med oss denna kunskap in i post-pandemin, när den kommer, för att kunna ge anpassade råd om hälsosamma levnadsvanor och vara bättre förberedda när nästa pandemi står för dörren (8).

Ingrid Larsson och Stephan Rössner

Ingrid Larsson, Enheten för Klinisk nutrition och Regionalt Obesitascentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg.\nStephan Rössner, Apple Bay Obesity Research Centre, Bromma.

Referenser

1. Popkin BM, Du S, Green WD, Beck MA, Algaith T, Herbst CH, et al. Individuals with obesity and COVID-19: A global perspective on the epidemiology and biological relationships. Obes Rev. 2020;21(11):e13128.
2. Czernichow S, Beeker N, Rives-Lange C, Guerot E, Diehl JL, Katsahian S, et al. Obesity Doubles Mortality in Patients Hospitalized for Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 in Paris Hospitals, France: A Cohort Study on 5,795 Patients. Obesity (Silver Spring). 2020;28(12):2282-9.
3. Gao F, Zheng KI, Wang XB, Sun QF, Pan KH, Wang TY, et al. Obesity Is a Risk Factor for Greater COVID-19 Severity. Diabetes Care. 2020.
4. Palaiodimos L, Kokkinidis DG, Li W, Karamanis D, Ognibene J, Arora S, et al. Severe obesity, increasing age and male sex are independently associated with worse in-hospital outcomes, and higher in-hospital mortality, in a cohort of patients with COVID-19 in the Bronx, New York. Metabolism. 2020;108:154262.
5. Michalakis K, Panagiotou G, Ilias I, Pazaitou-Panayiotou K. Obesity and COVID-19: A jigsaw puzzle with still missing pieces. Clin Obes. 2021;11(1):e12420.
6. Maier HE, Lopez R, Sanchez N, Ng S, Gresh L, Ojeda S, et al. Obesity Increases the Duration of Influenza A Virus Shedding in Adults. J Infect Dis. 2018;218(9):1378-82.
7. Yan J, Grantham M, Pantelic J, Bueno de Mesquita PJ, Albert B, Liu F, et al. Infectious virus in exhaled breath of symptomatic seasonal influenza cases from a college community. Proc Natl Acad Sci U S A. 2018;115(5):1081-6.
8. Sanchis-Gomar F, Lavie CJ, Mehra MR, Henry BM, Lippi G. Obesity and Outcomes in COVID-19: When an Epidemic and Pandemic Collide. Mayo Clin Proc. 2020;95(7):1445-53.
9. Wrapp D, Wang N, Corbett KS, Goldsmith JA, Hsieh CL, Abiona O, et al. Cryo-EM structure of the 2019-nCoV spike in the prefusion conformation. Science. 2020;367(6483):1260-3.
10. Kruglikov IL, Scherer PE. The Role of Adipocytes and Adipocyte-Like Cells in the Severity of COVID-19 Infections. Obesity (Silver Spring). 2020;28(7):1187-90.
11. Cai Q, Chen F, Wang T, Luo F, Liu X, Wu Q, et al. Obesity and COVID-19 Severity in a Designated Hospital in Shenzhen, China. Diabetes Care. 2020.
12. Cummings MJ, Baldwin MR, Abrams D, Jacobson SD, Meyer BJ, Balough EM, et al. Epidemiology, clinical course, and outcomes of critically ill adults with COVID-19 in New York City: a prospective cohort study. Lancet. 2020;395(10239):1763-70.
13. Caussy C, Wallet F, Laville M, Disse E. Obesity is Associated with Severe Forms of COVID-19. Obesity (Silver Spring). 2020.
14. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, Crawford JM, McGinn T, Davidson KW, et al. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. Jama. 2020.
15. Caussy C, Pattou F, Wallet F, Simon C, Chalopin S, Telliam C, et al. Prevalence of obesity among adult inpatients with COVID-19 in France. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020.
16. Sehdev PS. The origin of quarantine. Clin Infect Dis. 2002;35(9):1071-2.
17. Mattioli AV, Sciomer S, Cocchi C, Maffei S, Gallina S. Quarantine during COVID-19 outbreak: Changes in diet and physical activity increase the risk of cardiovascular disease. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2020;30(9):1409-17.
18. DiGiovanni C, Conley J, Chiu D, Zaborski J. Factors influencing compliance with quarantine in Toronto during the 2003 SARS outbreak. Biosecur Bioterror. 2004;2(4):265-72.
19. Hawryluck L, Gold WL, Robinson S, Pogorski S, Galea S, Styra R. SARS control and psychological effects of quarantine, Toronto, Canada. Emerg Infect Dis. 2004;10(7):1206-12.
20. Jeong H, Yim HW, Song YJ, Ki M, Min JA, Cho J, et al. Mental health status of people isolated due to Middle East Respiratory Syndrome. Epidemiol Health. 2016;38:e2016048.
21. Lee S, Chan LY, Chau AM, Kwok KP, Kleinman A. The experience of SARS-related stigma at Amoy Gardens. Soc Sci Med. 2005;61(9):2038-46.
22. Bracale R, Vaccaro CM. Changes in food choice following restrictive measures due to Covid-19. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2020;30(9):1423-6.
23. Torres SJ, Nowson CA. Relationship between stress, eating behavior, and obesity. Nutrition. 2007;23(11-12):887-94.
24. Laitinen J, Ek E, Sovio U. Stress-related eating and drinking behavior and body mass index and predictors of this behavior. Prev Med. 2002;34(1):29-39.
25. Ashby NJS. Impact of the COVID-19 Pandemic on Unhealthy Eating in Populations with Obesity. Obesity (Silver Spring). 2020;28(10):1802-5.
26. Almandoz JP, Xie L, Schellinger JN, Mathew MS, Gazda C, Ofori A, et al. Impact of COVID-19 stay-at-home orders on weight-related behaviours among patients with obesity. Clin Obes. 2020;10(5):e12386.
27. Robinson E, Boyland E, Chisholm A, Harrold J, Maloney NG, Marty L, et al. Obesity, eating behavior and physical activity during COVID-19 lockdown: A study of UK adults. Appetite. 2021;156:104853.
28. Pellegrini M, Ponzo V, Rosato R, Scumaci E, Goitre I, Benso A, et al. Changes in Weight and Nutritional Habits in Adults with Obesity during the ”Lockdown” Period Caused by the COVID-19 Virus Emergency. Nutrients. 2020;12(7).
29. Ludvigsson JF. Children are unlikely to be the main drivers of the COVID-19 pandemic – A systematic review. Acta Paediatr. 2020;109(8):1525-30.
30. Ludvigsson JF. Systematic review of COVID-19 in children shows milder cases and a better prognosis than adults. Acta Paediatr. 2020;109(6):1088-95.
31. Singh S, Roy D, Sinha K, Parveen S, Sharma G, Joshi G. Impact of COVID-19 and lockdown on mental health of children and adolescents: A narrative review with recommendations. Psychiatry Res. 2020;293:113429.
32. Lambrese JV. Helping children cope with the COVID-19 pandemic. Cleve Clin J Med. 2020.
33. Nicodemo M, Spreghini MR, Manco M, Wietrzykowska Sforza R, Morino G. Childhood Obesity and COVID-19 Lockdown: Remarks on Eating Habits of Patients Enrolled in a Food-Education Program. Nutrients. 2021;13(2).
34. Park S. Pathways linking obesity to health-related quality of life. Qual Life Res. 2017;26(8):2209-18.
35. Karlsson J, Taft C, Ryden A, Sjostrom L, Sullivan M. Ten-year trends in health-related quality of life after surgical and conventional treatment for severe obesity: the SOS intervention study. Int J Obes (Lond). 2007;31(8):1248-61.
36. Europe WHO. Food and nutrition tips during self-quarantine 2020 [Available from: https://www.euro.who.int/en/health-topics/health-emergencies/coronavirus-covid-19/publications-and-technical-guidance/noncommunicable-diseases/food-and-nutrition-tips-during-self-quarantine?fbclid=IwAR0IxmHZqgX-uwgq0cNTsDM3BdHUogV8EcFbqiY3olALGzBP_hbzW6AwYnA.
37. Europe WHO. Stay Physically active during self-quarantine 2020 [Available from: https://www.euro.who.int/en/health-topics/health-emergencies/coronavirus-covid-19/publications-and-technical-guidance/noncommunicable-diseases/stay-physically-active-during-self-quarantine.

\n\n\n\n\n\n\n\n