Geriatrik

Författare:

  • Anna Segernäs Kvitting

    (Adjungerad universitetslektor, verksamhetschef, specialist i allmänmedicin. Avdelningen för prevention, rehabilitering och nära vård (PRNV) / Linköpings universitet)

Granskare:

  • Lena Kilander

    (Professor, överläkare. Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap / Uppsala universitet)

Granskad:

2019-01-01

Demens – utredning i primärvård

Utredning av demens i primärvården


Annons 1 av 6

Innehållet i detta PM överensstämmer med Socialstyrelsens riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2017.

Demens är en konstellation av hjärnskadesymtom, där minnesstörning och andra intellektuella symtom (nedsatt tankeförmåga, försämrat språk, olika perceptionsstörningar) föreligger. Tillståndet kan ses vid en rad olika sjukdomar.

Demenssjukdomar utvecklas långsamt under åtskilliga år, och tidiga stadier kan vara svåra att skilja från ett normalt åldrande eller från andra differentialdiagnostiskt närliggande sjukdomstillstånd, se också PM " Minnesstörningar (Lindriga kognitiva symtom) "

I Sverige insjuknar årligen 15 000-20 000 personer i demenssjukdom. Totalt beräknas cirka 150 000 individer vara drabbade, varav cirka 100 000 lider av Alzheimers sjukdom. Vid handläggning av misstänkta demenstillstånd är det väsentligt att ha ett familjemedicinskt perspektiv. Den kommande sjukdomsutvecklingen skapar inte bara medicinska, utan även sociala och omvårdnadsmässiga problem för den drabbade och närstående. Belastningen kan bli mycket hög, fr a hos sammanboende anhöriga.

En nära samverkan mellan primärvård och kommunal vård och omsorg är en nödvändighet för en bra handläggning av demens, både för den drabbade och hans/hennes närstående.

Klassifikation

Det finns flera demenssjukdomar. De vanligaste är:

  • Alzheimers sjukdom

  • Vaskulär demens

  • Kombinationen Alzheimers sjukdom med cerebrovaskulära skador (kallas ibland ”blanddemens” eller ”mixed demens”)

  • Fronto-temporal demens (även kallad frontallobsdemens)

  • Lewy-Body demens

Personer med demenssjukdom som är över 85 år har ofta flera olika bakomliggande hjärnskador och en specifik diagnos kan inte alltid ställas med dagens metoder. Diagnoserna ”Demens UNS” eller ”Åldersdemens” kan användas i dessa fall.

Alzheimers sjukdom

  • Det tidigaste tecknet är minnesstörning av sådan art att den upplevs som handikappande för den drabbade och närstående. 

  • Tidigt ses också försämrade språkliga funktioner (förmågan att ledigt delta i diskussioner), samt att den intellektuella förmågan i stressituationer begränsas. 

  • Depressiva symtom kan föregå de intellektuella (kognitiva) problemen. 

  • En del patienter drar sig tillbaka socialt och får allt svårare att klara sig själv. 

  • De kognitiva symtomen tilltar och patienten får svårigheter att lösa problem (t ex betala räkningar), läsa, se på TV, orientera sig och att förstå komplexa resonemang. 

  • I senare stadier uppstår svårigheter att klara personlig ADL. 

  • Förloppet är kontinuerligt progredierande.

Vaskulär demens

Dessa patienter har ofta en manifest hjärt-kärlsjukdom innan demenssymtomen debuterar. I typiska fall föreligger episoder med stroke-liknande insjuknande, följt av minnesstörning och andra intellektuella symtom.

Förloppet är i typiska fall trappstegsliknande utför.

Blanddemens

Symtomen är desamma som vid Alzheimers sjukdom. Vid utredningen ser man emellertid också inslag av hjärnskador orsakade av ischemi.

Fronto-temporal demens (frontallobsdemens)

  • Tidiga tecken är att man förändras i sin sociala förmåga och uppfattas som annorlunda av omgivningen. 

  • Koncentrationsstörning, hämningsbortfall, bristande omdöme och insikt. Som ett resultat uppfattar man att individens personlighet och beteende förändrats. 

  • Försämring av språkfunktioner. 

  • Emotionell avflackning. 

  • Minnet är ofta intakt initialt.

Lewy-Body demens

  • Kognitiva (ofta visuospatiala) symtom, minnet kan vara välbevarat initialt

  • Parkinsonism

  • Synhallucinos

  • Fluktuerande vakenhet och uppmärksamhet, dagtrötthet

  • Störd REM-sömn, autonom dysfunktion, blodtrycksfall

  • Neuroleptikakänslighet

  • Allmäntillstånd
    I tidigt stadium oftast normalt.

  • Puls och blodtryck
    Eventuellt dåligt reglerat blodtryck vid vaskulär demens. En del patienter har förmaksflimmer.

  • Neurologi
    Minnestest påvisar oftast nedsatt kapacitet. Dyspraxi (kan ses vid finger-näs test, knä-häl test). Benämningssvårigheter. Visuospatial oförmåga (t ex svårigheter att rita en klocka eller genomskinlig kub).

  • Vid vaskulär demens föreligger ofta fokalneurologiska tecken (reflexasymmetri, fokal nedsättning av grov kraft).

  • Vid fronto-temporal demens noteras ibland motorisk talstörning, distanslöshet och impulsivt beteende. Vid avancerat skede ibland positiva primitiva reflexer.

Utredningsgång vid demens:

Anamnes

Mycket viktig del i bedömningsunderlaget. Närståendes uppgifter om insjuknandet måste inhämtas, även i patientens frånvaro. Använd gärna en strukturerad symtomenkät som familjen får begrunda före besöket på mottagningen.

  • Vilka symtom föreligger?

  • När började symtomen?

  • Hur har symtomen utvecklats?

  • Vilka problem upplever man?

  • Vilka förväntningar har man på utredningen?

Visa formulär för anhörigintervju

Status

  • Somatiskt och psykiskt status (depression?)

  • Intervju avseende orientering till aktuella förhållanden

  • Upprepningar; svårigheter att hitta ord eller att förstå?

  • Mini-Mental-test (MMT/MMSE-SR)/MoCA och klocktest

  • Neurologstatus inklusive bedömning av gångmönster avseende parkinsonism (nedsatt armpendling, korta steg, svårigheter att vända) eller tecken på normaltryckshydrocefalus (bredspårig gång, svårt lyfta fötterna).

Mini Mental State Examination (MMSE)

MoCA

Klocktest

Provtagning

  • EKG 

  • Blod
    Screena för eventuell anemi, diabetes, njursvikt, elektrolytrubbning; uteslut hyperkalcemi (Alb + S-Ca/joniserat Ca), B12- och folatbrist (homocystein) samt hypo-/hypertyreos (TSH, T4). Vid klinisk misstanke kompletterande prover för neuroborrelios, lues, HIV.

  • CT hjärna
    Utförs alltid. Frågeställningar: atrofi; vaskulära förändringar; tumor eller normaltryckshydrocephalus (vid riktad misstanke)

  • Normalt åldrande

  • Depression hos äldre

  • Lindrig kognitiv störning, d v s begynnande demenssjukdom som ännu inte påverkar ADL eller av annan genes)

  • Konfusion

  • Sekundära demenstillstånd: normaltryckshydrocefalus, Hjärntumörer , CNS-infektion, subduralhematom

Funktionsdiagnostik

Utförs som regel av arbetsterapeut och är en viktig del för att kunna ge en helhetsbild av patientens situation. I funktionsdiagnostiken ingår att:

  • Kartlägga patientens resurser, svårigheter och behov. 

  • Förmedla i samarbete med andra vårdgivare (primärvård, kommun) ett underlag för ställningstagande till åtgärder beroende på funktionsnedsättning (hemtjänst, dagverksamhet, tillfälligt eller permanent särskilt boende)

  • Ge underlag för ställningstagande till patientens lämplighet att inneha körkort.

Bedömning

Sjukhistoria, statusfynd, resultat från kognitiva test, CT hjärna och andra undersökningar vägs samman till en helhetsbedömning. I tydliga fall stämmer denna sammanvägning överens med någon av de ovan beskrivna tillstånden.

Andra differentialdiagnostiska tillstånd skall ha övervägts och uteslutits.

Om osäkerhet i bedömningen föreligger, skall specialist konsulteras (konsultbedömning av utredningsmaterial alternativt att patienten remitteras vidare). Som regel skall mycket tidiga fall remitteras vidare till specialist.

Vid misstänkt depression är behandling ex juvantibus med antidepressiva en rimlig åtgärd, men patienten måste ändå följas för att utesluta debut av demenssjukdom.

OBS! Ta ställning till om patienten är lämplig att köra bil (anmälan till Transportstyrelsen på särskild blankett om läkaren inte kan förvissa sig om att patienten verkligen kommer att avstå från att köra bil) och inneha vapen (anmälan till närmaste polismyndighet).

Om patienten inte är i stånd att bevaka sina rättigheter, kan man från sjukvårdens sida initiera att en god man tillsätts.

Körkort, olämplighet

Vapeninnehav, olämplighet

God man

Alzheimers sjukdom kan behandlas med läkemedel. Ibland behöver även associerade depressiva symtom behandlas. Om patienten bedöms vara i ett tillstånd där det finns en vinst i att försöka bevara funktionsnivån, bör behandling prövas.

Acetylkolinesterashämmare

Denna grupp av läkemedel minskar nedbrytningen av transmittorsubstansen acetylkolin. I kliniska prövningar har acetylkolinesterashämmare visat effekter utöver placebo på såväl kognitiv funktion som global funktion, vilket också framgår i SBU-rapporten om demens. Behandling med acetylkolinesterashämmare är inte kurativ, behandlingseffekten som regel måttlig, men kan påverka funktionen så att för patienten viktiga förmågor förbättras eller bibehålls över tid. Vanligaste biverkningarna vid behandling med acetylkolinesterashämmare är illamående och kräkningar.

  • Donepezil (Aricept)
    Doseras en gång per dag.Startdos: 5 mg x 1Rekommenderad underhållsdos: 10 mg x 1 

  • Rivastigmin (Exelon)
    Startdos: 1,5 mg x 2 i 2-4 veckor.Dosering därefter är individuell och måldos för Exelon är 6-12 mg/dygn.Dosökning sker med 4 veckors intervall.Finns även som plåster. Startdos 4.6 mg/24 timmar i en månad, därefter 9.5 mg/24 timmar om den första dosen tolereras väl. 

  • Galantamin (Reminyl)
    Depotkapslar doseras en gång per dagStartdos: 8 mg x 1 (vecka 1-4)Rekommenderad underhållsdos: 16 mg x 1 (från vecka 5).Doshöjning till 24 mg x 1, kan vara aktuell senare i förloppet.

Indikation

Symtomatisk behandling av mild till måttligt svår demens av Alzheimertyp.

Glutamatantagonister

Ett preparat är registrerat i denna grupp, memantin. Memantin är en partiell glutamatantagonist, vars exakta verkningsmekanism inte är klarlagd. Sannolikt blockerar memantin postsynaptiska glutamaterga NMDA-receptorer, vilka därigenom ”skyddas” från exponering av glutamat från degenererade neuron. Därigenom minskar undergången av postsynaptiska neuron.

Memantin har effekt på globala och kognitiva funktioner vid svår demens. Detta beskrivs också i SBU-rapporten om demens, men bedöms ha en lägre evidensgradering beroende på ett färre antal studier som ligger till grund för bedömningen. Preparatet tolereras väl, få biverkningar.

  • Memantin (Ebixa)Doseras en gång.Startdos: Startpaket, 1 x 1 i fyra veckor (innebär successiv dosökning från 5 till 20 mg, se FASS).Underhållsdos: 20 mg, 1 x 1

Indikation

Måttlig till svår demens av alzheimertyp.

Praxis för behandling med memantin

Flertalet patienter som har Alzheimers sjukdom av medelsvår till svår grad, står på en dosoptimerad acetylkolinesterashämmare för att motverka försämring. Om patienten trots detta försämras, kan tillägg av/byte till memantin bli aktuell. Målsättningen är att patienten förbättras eller stabiliseras så pass att funktionsnivån möjliggör icke-institutionaliserat boende under ytterligare en period.

En annan målgrupp för memantin är svårt dementa patienter, i synnerhet patienter med grava beteendestörningar. Om adekvata omsorgsinsatser inte åstadkommer en stabil funktion hos dessa patienter, kan memantin prövas under 1-2 månader. Vid utebliven effekt avslutas behandlingen.

Behandlingsutvärdering

Efter initial bedömning av tolerabilitet kan en första utvärdering göras efter 3 månader. Därefter kan utvärdering ske var tolfte månad.

Ett enkelt instrument för utvärdering av effekten av behandling vid demenstillstånd ("utvärdering av demenssymptom").

Visa formulär för utvärdering av demenssymtom

För acetylkolinesterashämmarna gäller att vid förbättring, oförändrat läge eller måttlig försämring bör behandlingen fortsätta. En tumregel är att så länge patienter klarar av sina basala ADL funktioner (äta, hygien, påklädning) bör behandlingen fortsätta utan utsättningsförsök. Vid ytterligare försämring kan utsättning prövas med ny värdering av MMT samt "uppföljning av demenssymptom" (länk ovan) inom 3-4 veckor. Om ytterligare påtaglig försämring då skett bör preparatet återinsättas. Ett alternativ till detta är att, enligt ovan, pröva tillägg med memantin i första hand och först därefter pröva utsättning av acetylkolinesterashämmaren.

Vårdplanering

I samband med utredning bör följande punkter uppnås och förmedlas till patient/familj:

  • Medicinsk diagnos enligt ICD-10. 

  • Konstaterande av eventuella associerade sjukdomar och symtom. 

  • Behandling av primära demenssymtom. 

  • Behandling av associerade somatiska och psykiska symtom. Samplanering av omsorgsinsatser med kommunföreträdare 

  • Arbetsterapeuts bedömning av funktionella handikapp, för ställningstagande till anpassningar i hemmiljön och kognitiva hjälpmedel 

  • Tydlig muntlig och skriftlig information till patient och anhöriga om sjukdomen och dess konsekvenser. Finns bl a på: Vårdprogram - demens 

  • Tydlig muntlig och skriftlig information till patient och anhöriga om var inom kommun respektive primärvård de skall vända sig vid problem eller frågor 

  • Möjligheter till närståendeutbildning? 

  • Överenskommelse om uppföljning av patienten (åtminstone årligen)

Årlig uppföljning och samarbete mellan vårdgivare

För att utvärdera behovet av vård och omsorg under demenssjukdomens förlopp bör det ske en regelbunden medicinsk och social uppföljning åtminstone årligen. Det kräver som regel att sjukvård och företrädare för omsorg samverkar.

Skicka synpunkter till författaren
Om oss Kontakt AnnonseraIntegritetspolicyVillkorGe återkopplingCopyright © 2024 Internetmedicin