Meningit – bakteriell

• Oftast akut debut, timmar - enstaka dygn

• Kraftig huvudvärk

• Feber

• Illamående och kräkningar

• Allmänpåverkan

• Förvirring/omtöckning

• Påverkat medvetande

Kliniska fynd

• Allmänt status
  Allmänpåverkan, feber. 

• Puls och blodtryck
  Pulsen vanligen hög, blodtrycket kan vara lågt vid samtidig sepsis, vid högt intrakraniellt tryck kan högt blodtryck och låg puls ses (djupt medvetandesänkt patient). 

• Neurologi
  Nackstyvhet (ej obligat, d v s bakteriell meningit kan förekomma utan nackstyvhet), medvetandesänkning, ibland fokalneurologiska symtom, särskilt hos djupt medvetandesänkt patient med förhöjt intrakraniellt tryck. 

• Hud
  Petekier förekommer vid meningokockmeningit med sepsis. 

• Övrigt
  Ej ovanligt med samtidig pneumoni, otit eller sinuit.

• Intoxikation

• Subaraknoidalblödning

• Intrakraniell blödning/infarkt

• Encefalit, viral (framför allt herpesencefalit)

• Sepsis och septisk chock utan meningit

Den initiala handläggningen är helt avgörande för utgången. Bakteriell meningit är ett akut tillstånd som skall handläggas med stor skyndsamhet. Telefonkontakt tas med närmaste infektionsklinik.

1. Lumbalpunktion (LP)
   Omedelbart! Andra undersökningar som t ex datortomografi av hjärnan skall ej utföras innan LP är gjord. LP bör vara utförd inom 10-15 minuter efter det att patienten kommit till akutmottagningen. Finns kontraindikation mot LP, t ex tecken till inklämning (djup medvetslöshet + ljusstela pupiller, ändrat andningsmönster, stigande BT + bradykardi eller reaktionslöshet), eller om patienten står på antikoagulationsbehandling, ges adekvat antibiotikabehandling direkt utan att LP utförs. Likaså om LP misslyckas eller av något annat skäl inte kan utföras, t ex om det inte finns möjlighet på akutmottagningen att utföra undersökningen snabbt, ges antibiotika innan patienten skickas vidare.

   
   Om patienten har tecken på intrakraniell tryckstegring kan insättande av ventrikeldrän och aktiv trycksänkande behandling på neurokirurgisk intensivvårdsavdelning (NIVA) vara aktuellt. Sådan behandling är dock inte vetenskapligt validerad på patienter med bakteriell meningit.

   Likvor tas för analys av cellräkning, glukos, albumin, laktat (1 ml), blododling och gramfärgning (1-2 ml)c. PCR bakterier (1 ml)d. extrarör (2-3 ml) för eventuell senare analys.

   Obs! Vänta inte på svar av likvoranalysen innan antibiotika ges.

   Lumbalpunktion (LP) och likvoranalys

   Behandlingsöversikt

   Behandlingsöversikt

2. Blododling
   Sätt nålar och ta övriga blodprover (Hb, LPK, diff., TPK, elstatus, leverstatus, PTK, APTT, CRP, p-glukos) samtidigt som LP görs. Odla från andra infektionsfokus om möjligt (hörselgång vid perforerad otit, nasopharynx vid pneumoni eller otit).

3. Antibiotika
   Se nedan.

4. Kortikosteroider
   Dexametason 0,15 mg/kg x 4 i fyra dygn med max 10 mg/dos alt Betametason 0,12 mg/kg x 4 i fyra dygn - rekommenderas till alla meningitpatienter (undantag cryptokockmeningit). Ges före, eller senast samtidigt som första antibiotikadosen med syfte att minska risken för sekvele.
   
   Seponeras om meningokocker eller listeria verifieras och kan också sättas ut tidigare hos alla patienter vid snabb klinisk förbättring.

Vidare handläggning

• Patienten bör vårdas på intensivvårdsavdelning på infektionsklinik, på neuro-IVA eller på allmän IVA.

• Respiratorbehandling ofta nödvändig.

• Ibland behandling av samtidig septisk chock (för mer information se separat behandlingsöversikt Sepsis och septisk chock ).

• Undvik att ge stora mängder kristalloida lösningar.

Initialt kan antibiotika väljas enligt nedan (modifieras efter odlingssvar).

Vuxna och barn > 6 mån

Merropenem (Meronem) 2 g x 3 i.v. (< 50 kg 40 mg/kg x 3) som ensam terapi,

Eller Cefotaxim (Claforan) 3 g x 4 i.v. (< 40 kg 75 mg/kg x 3-4) 
+ ampicillin (Doktacillin) 3 g x 4 i.v. ( < 40 kg 100 mg/kg x 3-4)

Vid "allvarlig" penicillinallergi (urtikaria, andningspåverkan, anafylaxi):

Moxifloxacin (Avelox) 400 mg x 1 i.v.
+ Linezolid (Zyvoxid 600 mg x 2

eller Moxifloxacin (Avelox) 400 mg x 1 i.v.
+ vankomycin laddningsdos 30 mg/kg därefter15 mg/kg x 3-4) >

Fortsatt antibiotikabehandling efter odlingsresultat och resistensbestämning

Behandlingstiden måste alltid ställas i relation till det kliniska förloppet. Nedan anges de behandlingstider som oftast används av författarna till den här översikten. Studier saknas.

• Meningokocker
  Bensylpenicillin 3 g x 4 i.v (< 40 kg 100 mg/kg x 3-4) i 5-7 dagar.

• Pneumokocker (penicillinkänsliga)
  Bensylpenicillin 3 g x 4 i.v, (< 40 kg 100 mg/kg x 3-4) i 10 dagar.

• Pneumokocker (penicillinresistenta)
  cefotaxim (Claforan) 3 g x 3-4 i.v. (< 40 kg 75 mg/kg x 3-4) + vancomycin 1 g x 3 i.v. i 10 dagar (undvik steroider).

• H.influenzae (ampicillinkänslig)
  ampicillin (Doktacillin) 3 g x 4 i.v (< 40 kg 100 mg/kg x 3-4) i 10 dagar.

• H.influenzae (ampicillinresistent)
  cefotaxim (Claforan) 3 g x 3-4 i.v. (< 40 kg 75 mg/kg x 3-4) i 10 dagar eller enligt resistensmönster.

• Listeria
  ampicillin (Doktacillin) 3 g x 4 i.v (< 40 kg 100 mg/kg x 3-4) i 10-14 dagar, vid immunosuppression krävs ibland längre behandling. Infektionläkarföreningens riktlinjer rekommenderar också tillägg av trimetoprim/sulfametoxazol eller moxifloxacin på teoretiska grunder om snabbare avdödning av bakterier. Denna rekommendation finns inte med i ESCMID:s guidelines.

• Övriga
  Enligt resistensmönster.