Parkinsons sjukdom, bakgrund och behandlingsprinciper

Diagnostiken är klinisk och baseras på att man kan påvisa parkinsonism, d v s det obligata statusfyndet bradykinesi (minskande amplitud och/eller frekvens vid upprepade rörelser) och minst ett av fynden rigiditet eller vilotremor, samt att förlopp och associerade symtom är förenliga med PS.

Symtombilden varierar mycket mellan olika människor och det finns ett antal sjukdomar som ger liknande symtom (atypisk parkinsonism). Det är därför viktigt att diagnosen ställs av läkare med stor erfarenhet av PS och likartade tillstånd.

Symtom

Sjukdomen är förknippad med såväl motoriska som icke-motoriska symtom. Symtomen uppkommer huvudsakligen till följd av ett successivt bortfall av dopaminhaltiga nervceller i hjärnan.

Icke-motoriska symtom föregår ofta de motoriska symtomen, men är inte så specifika att de ensamt kan utgöra underlag till diagnos. Vanliga tidiga icke-motoriska symtom är nedsatt luktsinne, obstipation och störning av REM-sömn (patienten rör sig under REM-sömn, lever ut sina drömmar).

Motoriska symtom börjar oftast i ena kroppshalvan för att sedan inom ett par år uppträda även på andra sidan. De motoriska symtomen utgörs av förlångsammade rörelser som typiskt minskar vid upprepade rörelser (bradykinesi). Detta gäller särskilt automatiska repetitiva rörelser och yttrar sig som svårigheter att skriva, borsta tänder, skära upp mat, promenera m m. Svårigheter att initiera rörelse är inte ett tidigt symtom, men kan förekomma efter långvarig sjukdom.

Ofrivilliga skakningar i en vilaande (avslappnad) kroppsdel (vilotremor), är ett vanligt men inte nödvändigt symtom. Vilotremor kan också förekomma vid postural aktivering och uppträder då efter en stunds latens, vilket skiljer den från postural tremor. Statusfyndet rigiditet (muskelstelhet) är sällan symtomgivande. Däremot kan värk förekomma även tidigt i förloppet och debut som liknar ”frozen shoulder” är inte ovanligt.

När tremor är ett motoriskt debutsymtom uppträder den först ofta episodiskt i en arm/hand. Vilotremor minskar eller försvinner kortvarigt när man aktiverar extremiteten, men vid gång då armen hänger avslappnad kan handtremor ofta öka. Eftersom aktivitet minskar skakningarna så utgör dessa oftast mest ett socialt problem, men undantagsvis kan de utvecklas till ett ADL-handikapp. Rörelser som är drabbade av parkinsonism kräver mer koncentration och fokus för att utföra. Det krävs därför mer energi för att klara vardagliga aktiviteter.

Ett sent uppträdande symtom är paradoxal akinesi vid gånginitiering eller i trånga passager, så kallad "Freezing of Gait, FoG". Gången blockeras då så att fötterna ”fryser fast” i golvet, vilket kan leda till fallolyckor.

PS leder till en obalans i muskelaktivitet med övervikt för böjmuskler. Detta medför att kroppen tenderar att krökas framåt och att man inte längre håller armar och ben raka när man står upp. Detta ger upphov till en karakteristisk böjställning. Andra karakteristiska fenomen som kan ge klinisk misstanke om PS är mimikfattighet, nedsatt blinkfrekvens, seborré och förändrat tal (ofta med mjuk, lite tystlåten dysartri).

Kognitiva besvär kan uppträda tidigt och medföra svårigheter i arbete och hem. Det rör sig då ofta om en svårighet att få tillräcklig kraft och konstruktiv förmåga att ordna sin dag (exekutiv dysfunktion). Spatiala problem kan ibland tillkomma. Risken för demens är förhöjd efter lång tids sjukdom, särskilt om man insjuknar sent i livet. Demens uppträder ofta tillsammans med kardiovaskulär dysautonomi och nedsatt balans och är även associerad med formade visuella illusioner eller hallucinationer.

Bland övriga icke-motoriska symtom märks särskilt psykiatriska symtom som oro/ångest, nedstämdhet, hjärntrötthet (fatigue), sömnstörning, urinträngningar och gastrointestinal och kardiovaskulär dysautonomi. Vissa av dessa symtom förbättras av dopaminstimulering, medan andra kräver annan specifik behandling.

Parkinsonism förekommer också vid flera andra, mer sällsynta basalgangliesjukdomar. Dessa har snabbare förlopp och känns igen dels på att dopaminerg behandling på sin höjd har effekt i början av sjukdomen, dels på att patienterna utvecklar särskiljande symtom eller statusfynd inom några år av sjukdom.

De sjukdomar som kan misstas vara PS (t ex atypisk parkinsonism, cerebrovaskulär sjukdom) är svårare att symtomlindra. Det är dock viktigt att komma ihåg att samsjuklighet är vanligt hos äldre patienter och det kan ibland medföra att atypisk parkinsonism misstänks när det i själva verket är PS och en annan samtidig sjukdom, som småkärlssjuka, Normaltryckshydrocefalus, idiopatisk (iNPH) , Benign prostatahyperplasi, BPH eller polyneuropati (se Polyneuropati och multipel mononeuropati ). Det är därför viktigt att fokusera på behandlingsbara symtom även om diagnosen inte är säker och det är nästan alltid motiverat att åtminstone pröva parkinsonlindrande behandling om man finner parkinsonism och nedsatt livskvalitet.

Atypisk parkinsonism kallades tidigare ”Parkinson plus” och är ett samlingsbegrepp för mer snabbt förlöpande neurodegenerativa sjukdomar med basalganglieengagemang. Upp till 15 % av de som initialt bedöms avseende parkinsonism visar sig ha en av dessa sjukdomar istället. Tecken på "atypisk parkisonism" kan vara cerebellära bortfallssymtom och pyramidbanepåverkan, men också tidig störd volontär ögonmotorik, tidig svår dysautonomi, tidig uttalad balansnedsättning (med tidig menas här inom de första 5 åren av sjukdom, men om samma symtom uppträder senare kan det vara förenligt med PS).

Se behandlingsöversikt:

När man misstänker parkinsonism hos en patient bör patienten alltid bedömas av läkare med erfarenhet av att ställa diagnosen PS. Behandling bör inte inledas innan denna bedömning eftersom det kan försvåra den diagnostiska processen.

Diagnosen PS kräver utöver påvisande av parkinsonism (se ovan) att andra orsaker än Parkinsons sjukdom kan uteslutas med rimlig säkerhet. Diagnosen kan stödjas av vissa typiska fynd, som ensidig start, klassisk "pillertrillartremor", nedsatt luktsinne och bestående god effekt av dopaminerga preparat.

För att ställa en säker diagnos krävs också kunskap om hur sjukdomen förlöper under minst ett par år. Vid kort anamnes är det därför i början bara möjligt att ställa en tentativ diagnos. Det kan vara en pedagogisk utmaning att förmedla denna osäkerhet utan att skapa tvivel hos patient och anhöriga.

En basal utredning innefattar förutom noggrann anamnes och undersökning avbildning av hjärnan med MR för att utesluta andra orsaker.

Sjukdomens symtom behandlas med läkemedel som måste väljas och doseras individuellt. Andra behandlingar som fysioterapi och arbetsterapi har också stort värde för att återvinna och behålla funktioner. Behandlingen vid PS är endast symtomlindrande och den bör därför noga anpassas efter patientens besvär med sikte på god symtomlindring utan överdoseringseffekter.

Neurokirurgiska metoder används huvudsakligen på yngre med sjukdom i fluktuationsfas, d v s när läkemedel inte ger stabil behandlingseffekt över dygnet. En annan indikation är farmakoterapiresistent besvärande tremor. I fluktuationsfas kan även behandling med kontinuerlig läkemedelsinfusion intestinalt eller subkutant användas.

Levodopa

Parkinsons sjukdom skall behandlas av läkare med stor erfarenhet av sjukdomen. I de flesta fall är behandling med levodopa i låg dos (150-400 mg/dygn) att föredra i tidig fas av sjukdomen, eftersom levodopa är det mest effektiva läkemedlet och god tidig symtomlindring sannolikt medför längre tid med god funktion.

Vid nyinsättning tar det ofta ett par månader innan den fulla effekten av levodopa utvecklas. Doserna bör därför ökas långsamt för att undvika såväl onödig överbehandling som biverkningar. När patienten har börjat uppnå tydlig effekt bör man invänta långtidseffekt (1-3 mån) innan eventuell höjning. Tidigt i sjukdomen kan behandlingsmålet vara normalisering av ADL eller av motoriska symtom och för bästa effekt kombineras farmakoterapi med riktad rehabilitering. Enstaka patienter kräver högre doser och för att säkerställa om det finns ett levodopasvar kan behandling med minst 600-800 mg/dygn under minst tre månader krävas.

Det finns andra initiala behandlingsalternativ än levodopa, men oavsett vad man väljer brukar levodopa behövas efter en tid. Tidig god behandlingseffekt är gynnsam för att på bästa sätt förbättra livskvaliteten. Det rekommenderas därför inte att skjuta upp behandling annat än om symtomen är helt obetydliga och utan konsekvens för patienten.

Nackdelen med levodopa är att substansen har kort halveringstid i blod. I början har detta ingen betydelse eftersom dopamin kan lagras i nervsystemet, men när sjukdomen fortskrider blir effekten av intagna doser successivt kortare och efter 3-7 år, när i praktiken alla dopaminterminaler degenererat, utvecklar ca en tredjedel av patienterna som använder levodopa även överrörlighet. Detta anses vara en komplikation till att dopaminfrisättning tas över av andra celler (ektopisk frisättning) kombinerat med uppreglering av den postsynaptiska känsligheten för dopamin. Levodopa-associerad överrörlighet, koreatiska dyskinesier, är delvis ett resultat av plasticitet och risken är därför större för unga personer.

Enzymhämmare

Ett sätt att öka effekten av en given dos levodopa är att lägga till nedbrytningshämmare. MAO-B-hämmare (selegilin, rasagilin och safinamid) minskar nedbrytningen av dopamin i hjärnan och kan ges som tillägg till levodopa eller som tidig monoterapi om patientens symtom är lindriga. För närvarande är det endast selegilin som har både registrerad indikation och subvention för monoterapi.

COMT-hämmarna (entakapon, opikapon och tolkapon) minskar främst nedbrytningen av levodopa i periferin och ökar därigenom effekten av levodopa med 25-50 %. Samtidigt förlängs effekten av en given dos levodopa något.

Dopaminagonister

Dopaminagonister är substanser vars effekt liknar effekten av dopamin i nervsystemet (dopaminhärmare). De flesta dopaminagonister verkar huvudsakligen på D2/D3-receptorer. Dopaminagonister kan vara en utmärkt initial behandling, men har större biverkningsrisk (t ex perifera ödem, blodtrycksfall, konfusion/hallucination) än levodopa. D2/D3-agonister i monoterapi orsakar sällan överrörlighet och det kan vara ett argument för denna behandling. För majoriteten av patienter ger dopaminagonister i monoterapi så småningom otillräcklig symtomlindring och behöver då kompletteras med levodopa som också stimulerar D1-receptorer.

En potentiell biverkan av dopaminagonister är impulskontrollproblem. Risken för detta tycks öka med höga doser, långvarig behandling och kortverkande beredningar. I extrema fall kan sådan impulsivitet leda till ekonomisk eller social katastrof för patienten och för att upptäcka problemet i tid är det viktigt att informera om riskerna, särskilt vid dosökning. Upp till 50 % av patienter som behandlas med agonister utvecklar någon förändring av impulskontroll, men oftast utgör det inte ett problem.

Dopaminagonister kan också användas som tillägg till levodopa för att inte behöva öka levodopadosen ytterligare, samt för att överbrygga dosglapp under dag eller natt. Agonister har en viss antidepressiv effekt som kan vägas in i valet av behandling.

För mer information om läkemedelsbehandling, se behandlingsöversikt:

Behandling för förbättrad ADL-funktion (Activities of Daily Living)

• Fysioterapi (sjukgymnastik) är nästan alltid indicerat, särskilt tidigt i sjukdomen. Målsättningar kan vara att förbättra kroppshållning, gång- och balans, rörlighet och muskelstyrka. Förebyggande träning kan syfta till behålla muskelstyrka, rörlighet och kondition. Fysioterapeuter kan också prova ut förflyttningshjälpmedel. 

• Arbetsterapi inriktas mot handfunktionsstörningen, dysexekutiva problem samt mot det hjälpmedelsbehov som kan finnas vid anpassning på arbetsplatsen och i hemmet för att öka patientens förmåga att klara ADL-moment. 

• Logopedisk bedömning och behandling kan vara av stort värde för att förbättra tal och kommunikation och för att bedöma sväljningsförmåga. Patienter med talsvårigheter och förmåga att tillgodogöra sig intensiv träning kan ha god effekt av s k LSVT (Lee Silverman Voice Treatment) vilket ges av särskilt utbildade logopeder. 

• Neuropsykologiska insatser kan behövas för utredning av kognitiva problem samt för krisbearbetning. 

• Dietistrådgivning blir ibland nödvändig, särskilt vid avancerad sjukdom då viktnedgång är vanlig.Proteinhaltig föda kan påverka läkemedelsupptaget, vilket patienten skall informeras om. Alla patienter märker dock inte av detta och det vanliga rådet att ta tabletterna minst 30 minuter före måltid eller tidigast en timme efter behöver bara följas om patienten märker försämring vid samtidigt intag. Genom lämpligt sammansatt föda kan risken för undernäring samt svårigheterna att svälja födan och påverkan på läkemedelseffekten minskas. 

• Kuratorsinsatser blir nödvändiga vid några tillfällen under sjukdomsförloppet. Typiska frågor är hjälpmedelsfinansiering, ekonomi, familjerådgivning, vårdbehov i hemmet och ev förmedling av sjukhemsplacering. 

• Försäkringskassan blir ofta inkopplad tidigt med frågor om förändrade arbetsuppgifter, reducerad arbetstid, arbetsträning m m. 

• Patientföreningarna har en viktig stödjande funktion genom att tillhandahålla rådgivning, information om sjukdomen för förbättrad egenvård, psykiskt stöd, biträda vid problem mot sjukvårdande enheter samt genom att verka mot samhällets olika myndigheter för ökad förståelse och anpassning av samhällets hjälpinsatser, så att dessa möter de parkinsonsjukas behov.

Snabb försämring av symtom samt handläggning vid konfusion

PS är en långsamt förlöpande sjukdom. Vid snabb försämring (dagar till veckor) skall man därför utesluta annan sjukdom (inklusive depression och infektioner) eller bristande följsamhet till behandling. Det är få läkemedel som interagerar med levodopa, men järnsubstitution minskar upptaget. I sällsynta fall kan MAO-B-hämmare i kombination med opioider eller sympatikomimetika ge upphov till hypertensiv kris och i kombination med antidepressiva läkemedel har serotonergt syndrom beskrivits.

Patienter med PS bör följas så regelbundet att man kan undvika akuta slutenvårdsinläggningar på grund av Parkinsons sjukdom. Ibland blir det dock nödvändigt på grund av annan sjukdom eller ohållbar hemsituation. En orsak kan vara konfusion. Vid konfusion och/eller hallucinationer är det viktigt att inte plötsligt sätta ut alla Parkinsonläkemedel eftersom det kan leda till ett livshotande ”malignt syndrom” motsvarande malignt neuroleptika-syndrom. Viss minskning av agonister och enzymhämmare går bra och utsättning av andra konfusionsdrivande läkemedel (opioider, bensodiazepiner, antikolinerga) bör övervägas liksom att undanröja annan sjukdom, t ex urinvägsinfektion. Levodopados bör inte minskas radikalt.

Hos PS-patienter med sväljningssvårigheter kan Madopark Quick ges löst i kräm eller bärmos och om inget kan ges per os kan en viss dopaminerg behandling upprätthållas med rotigotin-plåster.

Korrigering av sömn är viktigt och därvidlag kan kvetiapin (Quetiapin) som är ett sederande neuroleptikum utan risk för extrapyramidala biverkningar användas. Annan neuroleptikabehandling än kvetiapin eller klozapin är kontraindicerad.

Avancerad behandling vid PS

Patienter som har läkemedelsrelaterade symtomfluktuationer kan behandlas med subkutan injektion med apomorfin (en dopaminagonist) som "rescue"-medicinering. Det är särskilt användbart vid oregelbunden peristaltik som påverkar enteralt läkemedelsupptag. Vid uttalade besvär kan neurokirurgisk behandling med djupa hjärnelektroder (DBS) användas för vitala patienter.

En annan möjlighet är kontinuerlig behandling med subkutan apomorfininfusion eller infusion av en levodopa-gel via en gastrointestinal sond (Duodopa eller Lecigon). När patienter med dessa behandlingar behöver slutenvård av andra skäl bör man kontakta behandlande klinik för råd kring handhavande. Alla patienter med pumpbehandlingar skall ha en peroral reservordination som kan användas vid pumphaveri. Det är viktigt att kontrollera att DBS-utrustning (deep brain stimulation) inte har stängts av om patienten blivit snabbt försämrad (dagar-veckor). DBS-utrustning innebär begränsningar avseende undersökning med magnetkamera. Patientens egen avläsningsutrustning kan användas för att kontrollera batteri samt stänga av och sätta på DBS-stimuleringen.

Särskilt boende, hemsjukvård

Vård i särskilt boende eller hemsjukvård kan behövas vid långt framskriden sjukdom. Det är i samband med detta viktigt att vården genomsyras av ett långsiktigt palliativt förhållningssätt där man inte gör snabba förändringar av parkinsonläkemedel och beaktar att patienten har hög sårbarhet och stora omvårdnadsbehov.

Särskilt bör man ta hänsyn till sena problem som demens, hallucinationer, sväljningssvårigheter, nutrition, ortostatism och hög fallrisk. Tillgång till neurologisk och geriatrisk expertis är viktigt för dessa patienter.