Vårdnivå
Patienter med stroke bör vårdas på strokeenhet. Viktiga skäl för detta är att reperfusionsbehandling kan vara aktuell (se behandlingsöversikt Hjärninfarkt – trombolys och trombektomi ) samt att vård på strokeenheter, med ett multidisciplinärt omhändertagande och systematiskt program för diagnostik, vård och behandling, förbättrar prognosen för alla patienter med stroke.
Terminologi
Cerebrovaskulär sjukdom
Samlingsbegrepp som innefattar stroke, TIA, asymtomatisk kärlsjukdom i hjärnan, cerebral venös trombos m m.
Stroke
Snabbt påkommande fokal störning av hjärnans funktion med symtom som varar minst 24 timmar eller leder till döden, där orsaken inte uppenbarligen är annan än vaskulär. Vid omfattande skador eller subaraknoidalblödning kan symtomen vara globala. Med hjälp av datortomografi (DT) hjärna fastställs stroketyp till ischemisk stroke, intracerebralt hematom, eller subaraknoidalblödning.
Transitorisk ischemisk attack (TIA)
Övergående fokala symtom från hjärnan eller retina med en duration som inte överstiger 24 timmar (vanligen 10–15 min). I ICD-11 kommer definitionen av TIA att ändras till vävnadsbaserad, d.v.s. att fall med symtomduration under 24 timmar, men med påvisad ischemisk skada på diffusions-MR, klassificeras som stroke.
1. Ischemisk stroke svarar för 85 % av alla stroke.
Tabell 1. Huvudtyper utifrån orsak.
2. Intracerebral blödning utgör 10 % av alla stroke.
3. Subaraknoidalblödning svarar för 5 %.
Utifrån skadans lokalisation till kärlterritorium:
Karotis-symtom
Svaghet och känselnedsättning (kontralaterala till skadan)
Kortikala symtom:
Om skada i dominant hemisfär: olika former av språkstörning (afasi), apraxi, akalkuli, alexi, agrafi.
Om skada i icke dominant hemisfär: störningar i spatial perception, neglekt, förändring i personligheten.
Ögonsymtom: homonym hemianopsi (kontralateral till skadan), monokulär synnedsättning (vid retinal ischemi), deviation conjugée (blicken devierar mot lesionen)
Horners syndrom (mios, ptos) och smärta på halsen vid karotisdissektion
Vertebrobasilaris-symtom
Svaghet och känselnedsättning (kontralateralt eller bilateralt)
Cerebellära symtom som ataxi (ipsilateralt till skadan), balansnedsättning, nystagmus, yrsel.
Kranialnervs- och hjärnstamssymtom: svalgpares, tungpares, dysartri, dysfagi, heshet, nystagmus, känselnedsättning i en ansiktshalva.
Ögonsymtom: homonym hemianopsi (kontralateral), bilateral blindhet, Horners syndrom (mios, ptos), blickpareser.
Medvetandepåverkan.
De fokala symtomen är likartade vid intracerebral blödning och ischemisk stroke.
Kliniska tecken på ökat intrakraniellt tryck (huvudvärk, staspapill, illamående, vakenhetssänkning) kan föreligga vid expansiv lesion. Detta är vanligare vid intracerebral blödning men kan förekomma vid stora hjärninfarkter.
DT hjärna och DT-angiografi krävs för att särskilja ischemisk stroke från intracerebral blödning samt kartlägga kärlträdet.
Typiskt insjuknande vid subaraknoidalblödning är plötslig kraftig huvudvärk, ofta kombinerat med illamående, kräkningar samt medvetandesänkning.
I rutinutredning inom första dygnet efter inkomsten ingår:
Anamnes och status
EKG, blodtryck, saturation, temperatur
Kontinuerlig EKG-registrering i minst 24 timmar (hos patienter med ischemisk stroke utan tidigare känt förmaksflimmer)
Laboratorieprover (se nedan)
DT hjärna och DT-angiografi hjärna/halskärl
DT-perfusion vid ankomst till sjukhus i sent tidsfönster och okänd debut (DTA multifas är ett alternativ)
OBS! Vid trombolyslarm används skyndsam triage och tidigt ställningstagande till om akut reperfusionsbehandling är aktuell (se behandlingsöversikt Hjärninfarkt – trombolys och trombektomi ). På vårdavdelningen bör bedömning av sväljningsfunktion, kommunikation, kognition, förflyttning, balans, fallrisk och blåsfunktion alltid göras inom första dygnet.
Anamnes
Insjuknandesätt? Efterhör omständigheter kring insjuknandet, typ av symtom och dess utveckling efter insjuknandet. Epileptiskt anfall i samband med insjuknandet?
Trauma? Fråga särskilt efter skall-, nack- och höfttrauma
Komplettera anamnesen med uppgifter från närstående eller vittnen
Kardiella symtom – har patienten upplevt bröstsmärta eller arytmikänsla?
Kända riskfaktorer? De fyra viktigaste riskfaktorerna för stroke är hypertoni, förmaksflimmer, diabetes, och rökning.
Aktuell medicinering? Droger?
Har patienten tidigare haft stroke eller annan neurologisk sjukdom?
Hur var patientens funktionsförmåga och aktivitet före insjuknandet?
Sociala förhållanden?
Ärftlighet?
Status
Allmäntillstånd
Somatiskt status, speciellt nackstyvhet, hjärta (rytm, blåsljud, perifera ödem) och lungor.
Blodtryck, halskärlsblåsljud.
Neurologiskt status:
Medvetandegrad (enligt RLS 85 – se nedan), orientering, ögonmotorik, synfält, facialispares, arm- och benpareser, koordination, sensibilitetsnedsättning, tal och språkfunktion, neglekt
NIH Stroke Scale (NIHSS) omfattar bedömning av de 11 vanligaste bortfallsymtomen vid stroke och är den bedömningsskala som skall användas.
Se introduktionsfilm, manual och formulär alternativt digital version.
Se behandlingsöversikt: Hjärninfarkt – trombolys och trombektomi
Beskriv graden av bortfall tillräckligt detaljerat för att en senare undersökare skall kunna avgöra om patienten förbättrats eller försämrats. Ange både total-NIHSS och resultat av de enskilda ingående komponenterna
Yttre traumatecken? (speciellt huvud och höfter)
Kroppstemperatur
Tabell 2. Reaktionsskala RLS 85.
På vissa sjukhus används Glasgow Coma Scale istället för RLS. Se PM:
Medvetslöshet, differentialdiagnostik
BehandlingsöversiktEKG
Skall tas på akutmottagningen hos alla patienter med misstänkt stroke. Fortsatt övervakning av hjärtrytm kontinuerlig EKG-övervakning under minst 24 timmar (för patienter med ischemisk stroke utan känt förmaksflimmer).
Provtagning
Hos alla patienter med misstänkt stroke bör följande prover tas akut:
B-Hb
B-LPK
B-trombocyter
S-natrium
S-kalium
S-kreatinin
P-glukos
S-CRP
P-INR/PK/PT
P-APT-tid
S-Troponin-T/I eller CKMB
Dagen efter inkomst till sjukhus tas:
Faste-glukos
HbA1c
Lipidstatus
Urinsticka
Datortomografi (DT)
Alla med misstänkt stroke ska genomgå DT hjärna och DT-angiografi hjärna/halskärl. Genomförs urakut om reperfusionsbehandling kan bli aktuell (se behandlingsöversikt Hjärninfarkt – trombolys och trombektomi ). DT-perfusion vid ankomst till sjukhus i sent tidsfönster och okänd debut (DTA multifas är ett alternativ)
Om stroke-diagnosen är osäker även efter klinisk bedömning och DT samt DT-angiografi bör MRT med diffusions-sekvenser göras. Diffusions-MR påvisar cerebral ischemi med mycket hög sensitivitet.
Lumbalpunktion vid åskknallshuvudvärk
DT hjärna inom 6 timmar efter insjuknande granskad av radiolog med erforderlig kompetens räcker för att utesluta subarachnoidalblödning, frågeställningen SAB ska finnas i remissen. Ovanstående gäller bara om patienten inte har några andra neurologiska symtom eller statusfynd utöver åskknallshuvudvärk.
Om DT görs först > 6 timmar efter insjuknande i åskknallshuvudvärk och inte påvisar subaraknoidalblödning, alternativt att kriterierna för att utesluta SAB med enbart DT i övrigt inte är uppfylld, krävs lumbalpunktion med spektrofotometri. Denna bör göras minst tolv timmar efter debuten. Vid denna tidpunkt har hemolys av röda blodkroppar inträffat (medför gulfärgning av likvor). Vid hög misstanke eller påvisad SAB genomförs DT-angiografi för att kartlägga kärlträdet.
Övervakning vid misstänkt stroke
Behovet av kliniska kontroller skiljer sig för de olika subtyperna av stroke. När det gäller TIA/ischemisk stroke och ICH är det viktigt att monitorera och identifiera skillnader (både förbättring och försämring) i fokala neurologiska symptom vilka undersöks bäst med NIHSS eller förenklade varianter av skalan. Hos patienter med trombolys, trombektomi eller omfattande infarkt finns risk för akut blödning eller malign mediainfarktutveckling och försämrad neurologi och/eller vakenhetssänkning bör föranleda ny urakut DT hjärna.
När det gäller ICH eller mycket stor utbredning av ischemisk stroke är NIHSS relevant men det är också viktigt att notera allmän försämring hos patienten inklusive vakenhetssänkning och pupillstorlek. Försämring kan vara uttryck för hematomexpansion, svullnad eller hydrocephalusutveckling, och kan medföra indikation för neurokirurgi. Det är viktigt att ha kontroller mycket tätt tidigt efter insjuknande i ICH när risken för hematomexpansion är störst. Med kontroller var 15 minut kan NIHSS vara opraktisk och förenklade varianter kan användas. Vid utbredd ischemisk stroke brukar svullnaden vara som störst efter två–tre dygn.
SAB ger sällan fokala neurologiska bortfall och därför är NIHSS mindre relevant. Det man behöver följa utöver vitalparametrar är vakenhetssänkning och pupillstorlek, där en försämring kan vara uttryck för re-blödning från ett brustet aneurysm eller ökat intrakraniellt tryck p g a hydrocephalusutveckling.
Avvikelser i kontrollerna bör leda till en åtgärd och det är bra att analysera vilka riskscenarion som är möjliga för den enskilda patienten redan vid ankomst till strokeenheten så att teamet vet hur de ska agera.
Tabell 3. Övervakning av patienter med TIA/ischemisk stroke, ICH eller SAB de första 24 timmarna.
Ischemisk stroke
Intravenös trombolysbehandling ges inom 4,5 timmar efter insjuknandet. I särskilda fall med påvisad räddningsbar vävnad kan behandlingen ges i tidsintervallet 4,5–9 timmar eller vid okänd debut. Hos patienter med åtkomlig kärlocklusion i stora eller mellanstora kärl och funktionsnedsättande bortfall ska endovaskulär trombektomi erbjudas (som tillägg till trombolysbehandling) i tidsfönstret 0–24 timmar.
Se PM: Hjärninfarkt – trombolys och trombektomi .Hos patienter med minor stroke (NIHSS </= 5) eller TIA: ge snarast acetylsalicylsyra i uppladdningsdos 300 mg (Trombyl 75 mg 4 tabl p.o.) i kombination med klopidogrel (Plavix) i uppladdningsdos 300 mg. Dubbel trombocythämning med 75 mg ASA och 75 mg klopidogrel ges i 14–21 dagar följt av enkel trombocythämning (75 mg x 1) livslångt. Klopidogrel har i studier visat något bättre effekt än ASA.
Vid ischemisk stroke med NIHSS>5 poäng ges snarast laddningsdos acetylsalicylsyra 300 mg dag 1, och därefter 75 mg x 1 livslångt (klopidogrel kan också användas).
Hos patienter med kärldissektion eller symptomgivande ateroskleros (exempelvis karotisstenos eller intrakraniella stenoser) är dubbel trombocythämning vanligtvis indicerad. Rådfråga alltid strokespecialist om individuella patientfall.
Hos patienter med ischemisk stroke under pågående antikoagulantiabehandling mäts PK, APTT samt Faktor Xa-aktivitet. Vid mild till måttlig stroke kan behandlingen normalt sett fortsätta om patienten inte får reperfusionsbehandling. Vid allvarlig stroke bör antikoagulantiabehandling utsättas tillfälligt och individuell bedömning av blödningsrisk göras innan återinsättning. För råd kring reperfusionsbehandling hos patienter med pågående antikoagulantiabehandling se Hjärninfarkt – trombolys och trombektomi .
Vid mild till måttlig stroke och nyupptäckt förmaksflimmer kan antikoagulantiabehandling i regel sättas in de första dygnen. Vid allvarlig stroke inom en vecka.
Vid progredierande ischemisk stroke: Genomför ny DT och DT-angiografi (Blödning? Svullnad? Ny embolisering tillgänglig för trombektomi?). Uppmärksamma rubbningar i systemfaktorer såsom feber/infektion, hyper-/hypoglykemi, vätske-/elektrolytrubbningar, hjärtsvikt/hjärtarytmi eller epileptiska anfall.
Hos patienter med benpares som ej kan mobiliseras rekommenderas profylax mot venös tromboembolism med lågmolekylärt heparin eller intermittent pneumatisk kompression.
Vid stor hjärninfarkt (>50%) inom a. cerebri media föreligger risk för malign ödemutveckling och ökat intrakraniellt tryck som kan vara livshotande. Neurokirurgisk behandling med hemikraniektomi kan vara aktuell och behandlingen bör genomföras inom 48 timmar. Patienten bör redan första dygnet överföras till regionklinik för övervakning och ställningstagande till neurokirurgi. Studierna är gjorda på personer upp till 60 års ålder men individuella ställningstaganden bör göras baserat på biologisk ålder, infarktens utbredning och rehabiliteringspotential.
Intracerebralt hematom
Hematom ökar ofta i storlek under första dygnet – noggrann övervakning av vakenhetsgrad är motiverad (se förslag till övervakning i Tabell 2)).
Omedelbar kontakt med neurokirurg för ställningstagande till kirurgi om någon av följande kriterier uppfylls: hematomstorlek 20 ml eller mer, vakenhetssänkning eller neurologisk försämring, intraventrikulär blödning, blödning i bakre skallgropen eller vid misstänkt underliggande kärlmissbildning oavsett blödningens storlek.
Intracerebral blödning under pågående antikoagulantiabehandling med warfarin:
Ge protrombinkomplexkoncentrat (PCC)
Confidex eller Ocplex, utifrån aktuellt PK(INR) och vikt. Se behandlingsöversikt: AVK – åtgärder vid höga PK-INR, blödning eller akutoperation .
Till alla patienter ges dessutom K-vitamin, Konakion 5–10 mg i.v.
Intracerebral blödning under pågående behandling med nya orala antikoagulantia (NOAK).
Dabigatran. Ge specifik antidot Praxbind 5 g i.v.
Faktor Xa-hämmare (apixaban, edoxaban, rivaroxaban): Ge protrombinkomplexkoncentrat (PCC) – Confidex eller Ocplex. Om <15 timmar sedan senaste intag ges 2000E Confidex eller Ocplex. Om 15–24 timmar sedan senaste intag ges 1500 E.
Tillägg av cyklokapron vid hjärnblödning utvärderas f n i studien TICH-3.
Se behandlingsöversikt: Antikoagulantia, nya perorala – åtgärder vid blödning och medicinska ingrepp .
Akut blodtryckssänkning (systoliskt blodtryck till målblodtryck 130–140 mmHg) rekomenderas. Lämpliga preparat är labetalol (Trandate) 20–30 mg i.v. (max 100 mg), klonidin (Catapresan) 75–150 mikrog i.v. (max 150 mikrogram) eller furosemid (Furix) 20–40 mg i.v. (max 40 mg, lägre dos vid furosemidnaiv patient).
Om ovanstående inte är tillfyllest kan dihydralazin (Nepresol) 6,25 mg i.v. (max 12,5 mg) provas. Det är viktigt att skapa ro kring patienten och omedelbart behandla andra orsaker till högt blodtryck så som stress, rädsla, smärta, full urinblåsa. Angivelser av maximala doser ovan är rekommenderade maxdoser i akutskedet innan det är lämpligt att gå vidare till nästa preparat. Se FASS för maximala doser per dygn.
Subaraknoidalblödning
Kontakta neurokirurg. Patientens vakenhetsgrad bör övervakas kontinuerligt (se tabell 2) inför och under transporten till neurokirurgisk klinik.
Se PM:
Subaraknoidalblödning
BehandlingsöversiktFörhöjt blodtryck
De flesta patienter med stroke har högt blodtryck i akutskedet.
Vid akut ischemisk stroke är huvudregeln är att inte ge akut blodtryckssänkande behandling om inte särskild indikation föreligger (mycket höga blodtrycksnivåer (> 230/130 mm Hg efter observation under två timmar på vårdavdelningen; hypertensiv encefalopati; aortadissektion; akut hjärtsvikt eller akut hjärtinfarkt/instabil angina).
I samband med intravenös trombolysbehandling gäller särskilda föreskrifter avseende blodtryckshandläggning (se behandlingsöversikt Hjärninfarkt – trombolys och trombektomi )
Förhöjt blodsocker
Hyperglykemi > 10 mmol bör behandlas. Följ lokala riktlinjer.
Vid kost- och tablettbehandlad diabetes rekommenderas frikostighet med (temporär) insulinterapi.
Undvik hypoglykemi och uppmärksamma vätskebalansen noga!
Blodsockerhöjande åtgärder, dvs sockerlösningar intravenöst, bör undvikas under det första vårddygnet.
Feber
Vid kroppstemperatur över 37,5 grader ges febernedsättande, i första hand paracetamol 500–1000 mg p.o. eller rektalt upp till 4 gånger per dygn.
Feber vid akut stroke beror oftast på infektion (luftvägar inklusive aspiration, urinvägsinfektion) eller djup ventrombos och är ej en följd av stroke i sig.
Neurologiska sjukdomar
Epilepsi
Partiell epilepsi (som i sin tur kan bero på t ex hjärntumör eller kärlmissbildning).
Postapoplektisk epilepsi bör alltid övervägas om en patient med tidigare känd stroke drabbas av nya neurologiska symtom motsvarande det tidigare drabbade området. Tag noggrann anamnes (retningssymtom, successiv spridning av symtomen, minneslucka, vakenhetspåverkan?) och uppmärksamma tungbett/urinavgång.
Intrakraniell expansivitet
Subduralhematom
Herpesencephalit
Övervägs vid fokala neurologiska symtom kombinerade med feber och huvudvärk.
Skov av demyeliniserande sjukdom:
Övervägs hos unga patienter
Migrän med aura
”Positiva” symtom (till exempel flimmerskotom).
Successiv debut under minuter.
Duration 10–20 minuter, följs ofta av ensidig, pulserande huvudvärk.
Transitorisk global amnesi
Plötslig debut av minnesstörning i form av inpräglingsrubbning.
Patienten har typiska orienterande frågor, kan identifiera kända platser och personer.
Inga andra samtidiga neurologiska symtom
Total regress inom ett dygn.
Icke neurologiska sjukdomar
Metabol störning och allmänna infektionssjukdomar med feber
Kan aggravera fokala neurologiska restsymtom.
Bör alltid övervägas om en patient med tidigare stroke får nya eller förvärrade neurologiska symtom: kontrollera kroppstemperatur, vita blodkroppar, CRP, elektrolyter, kreatinin och blodglukos!
Hypoglykemi (p g a för kraftig blodsockersänkande behandling av diabetes) kan förorsaka attacker med övergående fokala bortfall som är identiska med TIA, oftast på efternatten eller tidigt på morgonen.
Temporalisarterit /lokal ögonsjukdom
Bör övervägas vid retinala symtom.
Öronsjukdom
Yrsel p g a vestibularisneurit eller Ménières sjukdom .
Se PM: Yrsel (balansstörning) .
Funktionella symtom