Hypotyreos

Tidiga, ospecifika

Patienten kan ha något eller några av följande symtom:

• Trötthet

• Depression

• Allmän känsla av att något är fel

Senare, mer specifika symtom

Dessa kan drabba de flesta organsfärer (se lärobok), bl a:

• Uttalad trötthet

• Frusenhet

• Torr hud

• Obstipation

• Bradykardi

• Mental tröghet

• Ansiktssvullnad

• Håravfall

Avvikande värden p g a analysproblem på lab förekommer i sällsynta fall och kan ge t ex falskt förhöjda fritt T4 eller TSH-nivåer. Vid avvikande tyroideavärden som inte stämmer överens med varandra kan man behöva utreda eventuell "analystisk interferens". Fall för specialistremiss.

• I uttalade fall med typiska symtom är diagnosen lätt att verifiera med analys av TSH och ev (fritt) T4:

  • Högt värde på TSH (> 10 mU/L) bekräftar diagnos.

  • Mycket lågt värde på (fritt) T4 (under omkring 6-7 pmol/L, metodberoende) bekräftar att sjukdomen är uttalad, se nedan.

  • I uttalade fall behövs ej komplettering med TPOAk. 

• Lätta fall med oklara symtom:

  • TSH > 10 mU/L: Bör erhålla tyroxin då risken för insjuknande i hypotyreos är stor. Indikationen stärks om TPOAk är klart förhöjt.

  • TSH 4- 10 mU/L och inga symtom: ny labbkontroll om ½ till 1 år

  • TSH 4-10 mU/L och ospecifika symtom: Denna lätta förhöjning kan ses vid lätt/uppseglande hypotyreos, men också i konvalescensen efter annan icke-tyreoideasjukdom (t ex influensa, pneumoni, infarkt). Upprepa provet efter 6-12 veckor, med komplettering med TPOAk. Om fortfarande förhöjt TSH, och speciellt om TPOAk kan påvisas, kan det vara motiverat att provbehandla med tyroxin i 6 månader (vid endast lätt TSH-förhöjning: förslagsvis 25 µg dagligen första 4-6 veckorna, därefter labbkontroll och ev ökning till 50 µg dagligen i totalt 6 månader, dosen justeras utifrån labbkontroller) om patienten har symtom (även ospecifikt, som trötthet). Förhöjt serumkolesterol och/eller struma stärker behandlingsindikationen. (*4,0 eller gällande övre referensgräns).

Behandling görs med tyroxin (Euthyrox, Levaxin)

Före terapi skall patienten informeras om sin sjukdom, att det kan ta upp till 6 månader innan hon är helt återställd, och att behandlingen sannolikt är livslång. Kvinnor i fertil ålder bör informeras om att de skall skydda sig för graviditet till dess tyroxindosen är inställd. Därefter inga hinder för graviditet eller amning. Observera att samtidig binjurebarksvikt kan föreligga (patient med lågt blodtryck hos vilken det brukar vara normalt, patient som blivit oväntat tagen t ex i samband med influensainsjuknande, pigmenteringar), binjurebarkssvikt kan ge en lätt TSH-stegring. I de fall det kan misstänkas måste det uteslutas (S-kortisol) och behandlas innan tyroxinbehandling påbörjas.

Tyroxinupptrappningen görs långsamt i små steg. Vid grav hypotyreos som varat lång tid, till äldre och till kardiovaskulärt sjuka patienter, bör man börja med låg dos 25 µg varje till varannan dag och doshöja var 6:e vecka. Kardiovaskulära sjukdomar kan förvärras om upptrappningen sker för snabbt. Vid lindrig hypotyreos som varat i mindre än 1 år kan man börja med en något högre dos 25-50 µg/dag och utvärdera efter 4 veckor. Hos gravida görs snabbare upptrappning, se nedan.

• Inleds med 25-50 µg varannan till varje dag p.o., med höjning med 25 µg var 4-6:e vecka (se ovan). 

• Laboratoriekontroll: TSH veckan före planerad dosökning. 

• Behandlingsmål för TSH: Normalisering av TSH (metodberoende, referensintervall ca 0,4-4,0 mU/L).

• Välinställd patient: Kontroll en gång per år. 

• Vissa patienter uppger sig må bättre med en tyroxindos som ger ett lätt supprimerat TSH, och vill ej ta en lägre dos tyroxin. Informera om risker (lätt ökad risk för osteoporos, förmaksflimmer framför allt). Kontroll av puls, EKG, bentäthet anpassas efter det enskilda fallet.

• Enstaka patienter behöver ha ett lätt förhöjt fritt T4 för att samtidigt uppnå ett normaliserat TSH, eller har pressat TSH trots normalt fritt T4. I dessa fall bör man lägga större vikt vid att TSH ska ligga normalt än vad T4 ligger på. Man kan också rådgöra med specialist. 

• Glöm ej att patienten kan ha eller senare drabbas av andra autoimmuna sjukdomar: ff a diabetes, B12 brist (atrofisk gastrit eller glutenintolerans) eller Addisons sjukdom. Speciell försiktighet bör iakttas hos patienter med hjärtkärlsjukdom. Samråd med kardiolog kan vara befogat.

Följande preparat kan påverka resorptionen av tyroxin

• Fe-preparat

• Kalciumpreparat

• Al-antacida

• Sukralfat

• Jonbytare (lipidsänkare, mot gallsyreassocierade diaréer – exempelvis vid Crohns sjukdom)

Tyroxin bör intas minst 4 timmar efter ovanstående preparat, t ex vid sänggåendet.

Sannolikt påverkas också resorptionen av tyroxin av mycket fiberrik kost. Tyroxin bör ej förvaras varmt.

Alternativa behandlingar (kombinationsbehandling T3/T4, svinsköldkörtelextrakt)

En del patienter som fortfarande upplever hypotyreossymtom trots att de under längre tid varit välinställda på tyroxin efterfrågar alternativ behandling med kombinationen T3/T4 eller svinsköldkörtelextrakt. Man måste i dessa fall överväga andra tänkbara förklaringar till patientens symtom såsom depression.

• Kombinationsbehandling T3/T4

  Tanken med kombinationsbehandling av T3 och T4 är att bättre försöka efterlikna kroppens eget system. Syntetiskt T3 (Liothyronin) finns tillgängligt för utskrivning i Sverige. T3 har mycket kortare halveringstid än T4 (24 timmar, jämfört med 1 vecka för tyroxin) och T3-behandling kan ha nackdelen med svängande serumkoncentrationer av tyreoideahormon över dygnet.
  

  I slutet av 1990-talet kom en studie som visade effekt av T3 i tillägg till T4. Sedan dess har det genomförts ett antal randomiserade dubbelblinda studier där några få visat positiv effekt av T3-tillägg, men där flertalet studier inte har visat någon signifikant tilläggseffekt. Teoretiskt har visats att effekterna av T3 kan vara beroende av genpolymorfismer. Detta gör att kanske en liten andel av patienterna har nytta av T3. I systematiska översikter av totalt tolv randomiserade studier där T3/T4-behandling jämförts med T4-behandling har man inte kunnat se någon signifikant skillnad i grupperna avseende hypotyreotiska symtom, livskvalitet och hormonnivåer (se referenser). European Thyroid Association (ETA) konkluderar i sina guidelines att det finns otillräckliga bevis att T3/T4 är bättre än T4 och att T4 i monoterapi ska fortsätta vara förstahandsbehandling. I de fall man ändå behandlar med T3-tillägg ska T3-dosen hållas låg, och kombinationspreparat såsom svinsköldkörtelextrakt rekommenderas ej p g a för hög T3/T4-ratio (ETA guidelines, se referenser).
  

  I praktiken görs ibland försök med kombinationsbehandling hos patienter med stark önskan om sådan behandling. Man brukar då lägga till 0,25-0,5 tablett (5-10 µg) Liothyronin en till två gånger per dag och sänka tyroxindosen med 25-50 µg. Behandlingen är att anse som försöksvis och måste utvärderas efter 6 månader. Liothyronin är inte lämpligt vid graviditet eftersom T3 inte passerar över placenta till fostret.

Översubstituerade patienter

Vissa patienter upplever sig må bättre då de ligger något översubstituerade med pressade TSH-värden. Översubstitution innebär i längden en ökad risk för osteoporos, förmaksflimmer och hjärtsjukdom och man bör i dessa fall utreda om det kan finnas andra orsaker till patientens symtom vid normala TSH-nivåer.

Svårtolkade labbvärden hos tyroxinbehandlad patient

• Högt TSH med normalt fritt T4
  Sannolikt dålig compliance. TSH reagerar mer långsamt, på 1-2 månader, till skillnad från fritt T4 som ställer in sig på några dagar. En patient som slarvat med medicineringen men börjat ta medicinen regelbundet igen inför läkarbesöket får således en sådan här bild.

• Pressat TSH med normalt fritt T4
  Lätt översubstitution. Kan också vara patient som övermedicinerar emellanåt men följt ordinationerna inför läkarbesöket.

Fertilitet, graviditet

Även lätta funktionsstörningar bör behandlas vid fertilitetsproblem. Vid konstaterad infertilitet och där IVF-behandling planeras vill man att TSH ska ligga normalt (0,4-4,0). Vid TSH 2,5-4,0 vid upprepade mätningar och där TPO-antikroppar är positiva kan man överväga tyroxinbehandling, men evidensen är svag för nyttan med sådan behandling. Hos levotyroxinbehandlad patient som planerar IVF bör man eftersträva TSH 0,4-2,5 som målvärde. Kvinnor med annan autoimmun sjukdom (glöm ej diabetes typ 1), eller med tyreoideasjukdom eller annan autoimmun sjukdom i släkten bör helst screenas (fritt T4, TSH) redan då graviditet planeras.

Se även behandlingsöversikt

Central hypotyreos

Ovanlig diagnos, men misstanke kan uppstå relativt ofta; lågt fritt T4, TSH kan vara lågt, normalt eller lätt förhöjt.

Fritt T4 kan vara lätt sänkt vid graviditet, östrogenbehandling, viss neuroleptika/antidepressiv/antiepileptisk behandling och allmän icke-tyreoideasjukdom. Vid uttalad sänkning av fritt T4 orsakat av neuroleptika/antidepressiv/antiepileptisk behandling och samtidiga hypotyreossymtom kan specialist tillfrågas.

Vid central hypotyreos kan patienten uppvisa symtom på hypofystumör (huvudvärk, synfältsbortfall) och symtom på bortfall av andra hormoner. Vid misstanke bör ff a binjurebarksvikt uteslutas.

Vid sänkt fritt T4 och normalt/lågt TSH:

• Upprepa analysen

• Om fortsatt lågt fritt T4: Kontrollera om patienten har hypotyreossymtom, står på psykofarmaka/antiepileptika/östrogen? Symtom på hypofystumör (synfältsbortfall, huvudvärk)? Kontrollera övriga hypofysaxlar (särskilt S-kortisol, prolaktin, mensrubbning) och överväg remiss till endokrinolog.

Patienter med typiska hypotyreossymtom och normalt (fritt) T4, TSH, TPOAk

Denna patientkategori har ej hypotyreos och skall ej behandlas med tyroxin. Annan bakomliggande sjukdom? Uteslut depression.

• Hypotyreos är en vanlig sjukdom som är lätt att behandla, vilket i allmänhet kan ske på primärvårdsnivå. 

• Diagnosen kan vara svår att ställa i lättare fall. Särskild misstanke bör uppstå om:

  • Patienten har släktingar med tyreoideasjukdom

  • Patienten själv eller annan släkting har annan autoimmun sjukdom

  • Patienten har struma

  • Patienten är kvinna 

• Viktig grupp: Kvinnor som planerar graviditet eller är gravida! Fostret måste (via mamman) få tillräcklig tillgång till tyroxin för att CNS skall utvecklas normalt. 

• Utsatt grupp:

  • Kvinna 2-4 månader efter förlossning

  • Kvinna över 45 år

Varje patient som söker läkare då hon/han inte mår bra bör kontrolleras vad beträffar sköldkörtelfunktion om detta ej skett de senaste 2 åren!