Methode 

De LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding) wordt regelmatig geconsulteerd over MRSA Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus)- en andere BRMO bijzonder resistente micro-organismen (bijzonder resistente micro-organismen)-casuïstiek. Door middel van dossieronderzoek is een overzicht gemaakt van alle casuïstiek vanuit het Casuïstiek Registratie Infectieziekten systeem (CRIos) van de LCI in de periode 2013-2021 (N=248), ingedeeld per gezondheidszorgdomein (figuren 1,1A,1B,1C). Dit overzicht omvat casuïstiek over zowel individueel dragerschap als clusters. Vervolgens is een selectie gemaakt van alle clusters (N=51), waarvan 19 binnen de thuiszorg en verzorgingshuizen. Een cluster is gedefinieerd als MRSA- of BRMO-dragerschap of infectie bij 2 of meer cliënten, met een epidemiologische link. Casuïstiek vanuit (traditionele) verzorgingshuizen is meegenomen, omdat de thuiszorg voor zelfstandig wonende cliënten in een serviceflat, woonzorgcentrum of instelling voor langdurige zorg, veel overeenkomsten vertoont. Van alle 19 clusters binnen de thuiszorg (N=12) en verzorgingshuizen (N=7) zijn kenmerken en knelpunten geïnventariseerd die zijn ingedeeld per onderwerp. Tevens is gekeken naar de aanpak, adviezen en het vervolg.

Figuur 1. Overzicht van alle MRSA- en andere BRMO-casuïstiek waarvoor de LCI is geconsulteerd in de periode 2013-2021 (N=248), ingedeeld per gezondheidszorgdomein. Vanaf 2018 zijn de meldingen van dragerschap en/of infecties met carbapenemaseproducerende Enterobacterales (CPE Carbapenemase-producerende enterobacterales (Carbapenemase-producerende enterobacterales)), apart weergegeven. Ongeveer een vijfde van alle MRSA-casuïstiek had betrekking op de thuiszorg en verzorgingshuizen. Het aandeel in andere BRMO- en CPE-casuïstiek was beperkter. De casuïstiek in deze figuur is vermoedelijk een topje van de ijsberg omdat de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) veel zelf afhandelt

OGZ openbare gezondheidszorg (openbare gezondheidszorg) = openbare gezondheidzorg (OGZ); Overig = ambulance, zorginstellingen overig, etc.

Figuur 1A. 1A MRSA-casuïstiek waarvoor de LCI is geconsulteerd 2013-2021

Figuur 1B. BRMO-casuïstiek waarvoor de LCI is geconsulteerd 2013-2021

Figuur 1C. CPE-casuïstiek waarvoor de LCI is geconsulteerd 2013-2021

Resultaten

Kenmerken van de clusters

De LCI werd voornamelijk geconsulteerd door artsen infectieziektebestrijding werkzaam bij de GGD, maar ook door deskundigen infectiepreventie  verbonden aan de GGD of ziekenhuis, of medewerkers van een thuiszorgorganisatie. Reden voor consultatie was veelal vanwege een adviesvraag over een voorgesteld beleid of praktische aspecten van de bestrijding, vooral op het moment dat de richtlijnen onvoldoende toereikend waren. Ruim driekwart van de clusters had betrekking op MRSA. De indexpatiënt was in de meeste gevallen een cliënt bij wie het dragerschap werd vastgesteld tijdens of kort na een ziekenhuisopname; een cliënt met een infectie (o.a. een wond of urineweginfectie) of een cliënt met een ernstig schilferende huidafwijking (eczeem). Een enkele keer was de indexpatiënt een zorgmedewerker. Met ringonderzoek werden overige dragers geïdentificeerd.

Knelpunten

Woonsituatie

Clusters in verzorgingshuizen en in serviceflats, woonzorgcentra of instellingen voor langdurige zorg met thuiszorg, waren opvallend groter dan die in reguliere thuiszorg (cliënten die zelfstandig thuis wonen). Zowel het aantal cliënten (gemiddeld 9 versus 2) als zorgmedewerkers binnen deze clusters waren beduidend groter (gemiddeld 4  versus 2). En vanwege de gemeenschappelijke ruimtes en/of dagbesteding zijn er veel (meer) contactmomenten tussen cliënten onderling dan tussen cliënten en zorgmedewerkers, met daardoor een groter risico op transmissie.

Organisatie van zorg

In serviceflats of instellingen voor langdurige zorg met een cluster van MRSA of andere BMRO,  werd de thuiszorg (op dezelfde gang) meer dan eens geleverd door verschillende organisaties en/of zelfstandigen zonder personeel (ZZP Zelfstandige zonder personeel (Zelfstandige zonder personeel)’ers), uit verschillende regio’s. Het ringonderzoek kon hierdoor bemoeilijkt worden, omdat niet alle zorgmedewerkers goed in beeld waren. Daarnaast werd de vraag gesteld of bij gespecialiseerde thuiszorg niet de ziekenhuisrichtlijnen voor infectiepreventie moeten worden aangehouden, omdat deze thuiszorg vergelijkbaar is met de zorg in het ziekenhuis.

Richtlijnen

In meerdere gevallen ontbrak een up-to-date richtlijn voor de thuiszorg en was er discussie over welke richtlijn gevolgd diende te worden: de (verouderde) richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP Werkgroep Infectiepreventie (Werkgroep Infectiepreventie)) of van de LCI. Dit speelde vooral bij MRSA-clusters waarbij een arts-microbioloog en/of deskundige infectiepreventie vanuit een ziekenhuis, als de GGD betrokken waren. (3) De arts-microbioloog en deskundige infectiepreventie hanteerden veelal de WIP-richtlijnen - een actief MRSA search-and-destroy-beleid - zoals dat voornamelijk in ziekenhuizen wordt gevoerd. (5) De GGD daarentegen, adviseerde conform de LCI-richtlijn. Die is geschreven vanuit een public-health-perspectief, waarbij alleen op indicatie bron- en contactonderzoek wordt verricht. (6)  Mede door de verschillende adviezen was er in een aantal gevallen onduidelijkheid en discussie over het te voeren beleid. Ook waren er verschillen tussen de WIP-richtlijn MRSA thuiszorg en de LCI-richtlijn MRSA met betrekking tot de omvang van het ringonderzoek.

Verantwoordelijkheid

Vaak was het onduidelijk wie betrokken diende te worden als er bij iemand MRSA of ander BRMO-dragerschap werd vastgesteld. In het geval van MRSA-dragerschap bij zorgmedewerkers (vanuit kleine thuiszorgorganisaties of bij ZZP’ers) was er veelal geen bedrijfsarts aanwezig. Volgens de LCI-richtlijn MRSA (6) heeft de bedrijfsarts echter de verantwoordelijkheid om te overleggen met de GGD, deskundige infectiepreventie en/of arts-microbioloog, en het ringonderzoek en de eradicatiebehandelingen te coördineren. In deze gevallen was het niet duidelijk bij wie die verantwoordelijkheid dan wel lag: de thuiszorgorganisatie, de GGD, de deskundige infectiepreventie, de arts-microbioloog of de huisarts.

Financiën

Thuiszorgorganisaties hadden dikwijls weinig financiële middelen om een ringonderzoek te ondersteunen. Grotere (koepel)organisaties van instellingen voor langdurige zorg konden de kosten soms verhalen op de verpleeghuistak. Voor clusters die gemeld werden bij het signaleringsoverleg ziekenhuisinfecties en antimicrobiële resistentie (SO-ZI/AMR Signaleringsoverleg Zorginstellingen / Antimicrobiële Resistentie (Signaleringsoverleg Zorginstellingen / Antimicrobiële Resistentie)) konden  instellingen een beroep doen op de vergoedingsregeling van  de Nederlandse Zorgauthoriteit (NZa Nederlandse Zorgautoriteit (Nederlandse Zorgautoriteit)). (7) Bij ringonderzoek in (kleinere) thuiszorgorganisaties gaf de verzekering vaak geen thuis en werd de huisarts aangewezen als hoofdbehandelaar. Hierdoor ontstond vervolgens de vraag over de kosten en het eigen risico van de cliënt en/of zorgmedewerker. Deze organisaties konden wel aanspraak maken op het OGZ-diagnostiekbudget van de GGD bij een meldingsplichtig cluster (8). Daarnaast blijkt dat MRSA-dragerschap voor ZZP’ers grote consequenties kan hebben door het ontbreken van geschikt ander werk in de zorg en dus inkomsten.

MRSA-eradicatie

Het gelijktijdig behandelen van zorgmedewerkers (bij gebrek aan een bedrijfsarts) en cliënten kon moeilijk zijn als zij allemaal een eigen huisarts als hoofdbehandelaar hadden. Indien de behandeling faalde was het vaak ook moeilijk te achterhalen of dit aan de behandeling lag of dat er sprake was van herbesmetting omdat er soms onvoldoende controlekweken werden afgenomen. En voor sommige cliënten werd de behandeling bemoeilijkt door hun zeer kwetsbare huid.

Kennis

Er was sprake van onvoldoende kennis over wat te doen bij MRSA-dragerschap bij zowel de thuiszorgorganisaties en zorgmedewerkers, waardoor infectiepreventiemaatregelen soms niet op de juiste manier werden toegepast.

Aanpak, adviezen en vervolg

Bij complexe clusters die zich niet tot één organisatie of regio beperkten was een regionale aanpak vaak de uitkomst. Door samenwerking van thuiszorgorganisaties, GGD, DI, artsen-microbioloog en de LCI konden adviezen op maat gegeven worden. Ook heeft de LCI (praktische) adviezen gegeven over de bestrijding, epidemiologische en/of microbiologische ondersteuning, meldingen aan het SO-ZI Zorginfectie (Zorginfectie) AMR Antimicrobial Resistance (Antimicrobial Resistance) en bij het landelijk platform BRMO. De rollen van een (aangestelde) deskundige infectiepreventie bij een thuiszorgorganisatie en  van de Regionale zorgnetwerken antibioticaresistentie (RZN Regionaal Zorgnetwerk (Regionaal Zorgnetwerk) ABR antibioticaresistentie (antibioticaresistentie)) zijn onder de aandacht gekomen, en recent is de werkgroep voor de thuiszorg opgestart vanuit het Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI) (9), waardoor een nieuwe richtlijn voor de thuiszorg in het verschiet ligt.

Conclusie

De knelpunten uit de geraadpleegde dossiers  zijn niet alleen aandachtspunten voor de bestrijding van toekomstige MRSA- en andere BRMO-clusters in de thuiszorg, maar kunnen ook van toepassing zijn op andere infectieziekten (zoals bijvoorbeeld scabiës). Daarnaast zullen de knelpunten meegenomen worden bij de ontwikkeling van de nieuwe SRI-richtlijn Thuiszorg. Daarentegen zullen adviezen op maat waarschijnlijk nodig blijven om de soms complexe clusters goed in kaart te brengen en te kunnen bestrijden.